一 引言

當前我國社會醫療保險統籌層次大多數停留在縣市級，唯有海南和西藏兩個省份實行省級統籌。過低的統籌層次造成社會醫療保險"碎片化",造成地區間政策差異，公平受損，流動人口就醫報銷困難。另外地區間的風險不能進行分擔，造成有些地區基金盈余有些地區虧空，影響社會和諧，同時也不利于社會醫療保險制度持續有效地發展。

早在 2009 年 3 月，國務院下發的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》文件中明確要求，應該隨著經濟社會發展，逐步提高籌資水平和統籌層次，縮小保障水平差距，最終實現制度框架的基本統一。隨后 2009 年 7 月，人社部和財政部聯合下發的《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》，提出增強基本醫療保險基金共濟和保障能力，提高基本醫療保險統籌層次，到 2011 年基本實現職工醫保和居民醫保的地級市統籌。在當前多數省份醫療保險都已實行地級市統籌的情況下，統籌層次是否該繼續提升到省級甚或全國，是學界正在探討的一個難題。

關于醫療保險統籌層次提升，國內學者大多持贊成的觀點，如賈洪波認為為保障流動人口的基本醫療保險權益，基本醫療保險基金應該實施省級統籌。[1]袁妮認為統籌層次偏低不能滿足保險的大數法則、增加了異地就醫。[2]徐寧等認為當前統籌層次過低，醫療保險基金的資金規模有限，抵御疾病風險沖擊的能力較弱，且不利于流動人口醫保關系轉移、攜帶。[3]

可見大多數學者都是支持統籌層次提升的，且大多是基于流動人口就醫問題、基金抗風險能力兩個角度，并沒有認識到提高統籌層次帶來的道德風險問題。而國內外有學者認為道德風險是統籌層次設計需要重點考慮的重要因素。如 Manning 和 Marquis 認為最優的醫療保險覆蓋率，是風險降低獲得的收益和道德風險增加帶來的損失之間的權衡。[4]

Wondon 和 James 實證分析當風險池增大時，道德風險增大，表現為成員的努力程度減少； 而當風險池接近于無限大時，成員的努力程度將為零； 因此建議利用道德風險作為設定最優風險池大小的依據。[5]林治芬和高建（ 2015） 也認識到了我國社會醫療保險統籌層次提升中道德風險的嚴重性，認為當前醫療保險統籌層次受三個方面的影響，一是參保者異地就醫即時報銷的訴求，二是醫療保險基金抗風險能力，三是參保、經辦和管理各方人員覬覦醫療保險基金的道德風險。[6]

縱觀現有文獻，仍然存在以下兩點不足： 第一，國內沒有將道德風險作為統籌層次設計的重要考慮因素，對于道德風險的嚴重程度認識不夠充分； 第二，缺乏統籌層次決策的理論框架，因為統籌層次涉及流動人口異地就醫、醫?；鸬目癸L險能力、道德風險等方面，而三個方面隨著統籌層次提升呈現不同的變化，所以最終統籌層次決策應在于這三個方面的權衡。本文通過深入探討我國醫療保險統籌層次提升過程中的三個最重要且討論最多的問題，即異地就醫、基金抗風險能力、道德風險，最終給出我國醫療保險統籌層次提升的權衡框架，以期為我國社會醫療保險統籌層次的決策提供參考。

二 異地就醫問題

1. 地區間政策差異，缺乏公平性。

當前社會醫療保險統籌層次低，制度"碎片化"比較嚴重，地區間的政策差異較大。由于繳費、待遇等具體的醫保制度設計是基于各個地區的經濟發展水平而定的，經濟發展水平高的地區繳費低而待遇高，經濟發展水平低的地區繳費高而待遇低。另一方面，藥品報銷目錄、診療目錄、服務設施目錄在地區之間也存在差別。這些政策的差異造成了地區之間的不公平，并不利于醫保制度的持續推行。

王群等（ 2010） 通過調查發現，遼寧省 14 個地級市共有69 個統籌地區，沈陽經濟區 8 個市有 27 個統籌地區。沈陽27 統籌地區之間醫保制度差異性較大，繳費基數、繳費比例、最低繳費年限（ 視為繳費年限） 、待遇享受條件、門診待遇、住院待遇（ 起付線、封頂線、報銷比例） 、異地就醫和信息管理系統方面存在很大的差異。[7]

可見"碎片化"的醫療保險制度造成了社會的不公。而提升統籌層次，實現原有統籌地區的合并，對統籌地區內實行統一的政策，參保者的繳費、待遇等都統一政策，這有利于社會醫療保險政策的持續，也有利于社會的和諧。

2. 異地就醫報銷困難。

醫?；饘嵭械氖菍俚毓芾?，參保者異地就醫后仍需返回原參保地進行報銷，這給異地就醫帶來了很大的不便利性，其中以流動人口為主。根據國家衛生計生委發布的《中國流動人口發展報告 2014》顯示，到 2013 年末，全國流動人口的總量為 2. 45 億，超過總人口的六分之一。如此龐大的流動人口數量，帶來龐大的醫療服務需求，但是我國的社會醫療保險制度卻并沒有為之提供異地報銷的便利。鄭功成認為市縣級的統籌層次限制了參保者異地就醫的權益。[8]

郭珉江和郭琳（ 2014） 研究了流動人口異地就醫的狀況，由于往返報銷費用較高、手續復雜，往往選擇放棄報銷；另一方面，由于異地就醫費用較高，往往選擇便宜的診所或者不看病，醫療服務利用的意識較低。[9]賈洪波研究發現，流動人口異地就醫報銷手續繁瑣，導致流動人口就醫報銷周期長，大約在 1 ~3 個月的時間。[1]

基于流動人口就醫問題突出，部分典型城市為流動人口建立了單獨的社會醫療保險制度，如北京、上海、重慶等，但是運行過程中也存在很多的問題。張航空和張亮杰對當前流動人口醫療保險制度進行了探討，發現當前針對流動人口醫療保險制度存在很多問題，并建議取消流動人口醫療保險制度。首先，由于地方的政策不同，不利于轉移接續。其次，制度設計僅僅考慮了參與工作的流動人口，沒有涉及流動人口隨遷家庭成員。所以，這一嘗試也并不能夠從根本上解決流動人口的就醫、報銷問題。[10]

解決流動人口的異地就醫問題，是我國社會醫療保險制度設計不能回避的，也是我國社會和諧發展所必須要解決的。提升統籌層次，可以將流動人口覆蓋在同一統籌區域內，可有效減緩異地就醫的報銷困難問題。具體是實行省級統籌抑或全國統籌，則應當綜合當前醫療保險制度運行情況而定。

3. 異地結算平臺。

由于異地就醫問題突出，異地結算平臺在一定程度上滿足了人們異地就醫報銷的需求，《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》（ 人社部[2014]93 號） 明確強調建立和完善省級異地就醫結算平臺，推進異地就醫結算工作的目標任務。但是仍然存在以下兩個問題： 1. 文件強調以異地安置退休人員和異地住院費用為重點，并沒有覆蓋到流動人群、一次性就醫群體。2.

過度的異地就醫造成原有參保地基金失衡。當前統籌層次過低，統籌單位眾多，允許各類異地就醫人員參與省級就醫結算平臺并不適宜，因為過多的異地就醫行為會帶來醫療費用的增加，會導致原有統籌區域的醫?；鹈媾R風險。何文炯等實證分析了異地就醫結算雖然使參保者就醫更加便利，但是會給醫?；鹬С鰩韷毫?，造成參保者原屬統籌區收不抵支。[11]

可見，結算平臺僅僅解決了異地就醫的報銷問題，但是地區間的政策差異、公平性問題并沒有解決，且同時帶來了醫?；痫L險問題，即造成參保者原屬統籌地區基金失衡。

三 基金抗風險能力

醫療保險的共濟性要求醫療保險基金在統籌地區內能夠平衡醫療保險基金的收支。若統籌層次過小，各地區有贏有虧，則不能夠達到風險共擔的目的。由于經濟、人口方面的原因，有些地區參保人數過少，有些地區參保人數過多，這就導致富裕的地方有結余，而貧困的地方醫療保險基金有缺口需要政府財政的支持，而財政過度的投入造成了不必要的浪費，這實際上有悖于醫療保險制度設計的初衷，沒有達到利用醫療保險平衡自身風險的原則。鄧敦和朱剛令認為當前醫療保險統籌層次低，基金規模小，抗風險能力有限。[12]

而提升統籌層次，實現統籌區域的合并，將有基金盈余的區域和有基金缺口的區域進行合并，可以實現統籌區域內部的醫?；鸬钠胶?。

四 道德風險問題

提升統籌層次后，隨著管理醫療保險的事權上移、患者就醫選擇和范圍擴大，醫療保險相關主體覬覦醫?；鸬牡赖嘛L險會增大。本文分別從患者、經辦機構、醫療機構三個角度，分析隨著統籌層次提高，其道德風險的變化。

1. 患者的過度醫療行為會增加。

基于委托代理機制，經辦機構作為委托人而患者作為代理人。但是患者會為了自身利益的最大化而過度使用醫療資源，造成了醫療資源的浪費，醫?；鹬С龅臄U大。國內外學者用不同的方式驗證了道德風險的存在及其嚴重性，大多從自付比例的角度實證檢驗了患者的道德風險的存在，[13]自付比例提高后，患者門診醫療支出顯著下降28. 6% - 30. 6% ,但是健康狀況維持不變，這說明了醫療保險領域的道德風險是很嚴重的。雷振之、[14]杜治政、[15]

劉振紅[16]等分析了我國當前醫療保險領域中的過度醫療行為，認為患者很多醫療支出都是浪費的，沒有必要的。統籌層次提升后，隨著政策差異消除，患者就醫便利、報銷便捷，患者更加傾向于利用優質的醫療資源，而這一就醫行為是客觀的、合乎人性的，同時也是難以管控的。袁妮認為實行市級統籌以后，患者會大量進入市級醫院看病，帶來醫療消費和保險基金支出的迅速增長。[2]

而優質醫療資源本身的價格相對較高，再加上患者道德風險行為，勢必會推高醫療支出，增加醫?；鹗罩胶獾膲毫?。

2. 經辦機構的道德風險增加。

醫保經辦機構與人社部門存在一種委托代理關系，而統籌層次提升導致醫保管理的事權上移，勢必會導致醫保經辦機構在籌資、醫保監督、基金管理方面的道德風險加大，同時不利于經辦機構與醫療機構的議價。

首先，地方經辦機構責任淡化。醫療保險管理事權上移導致基層醫保經辦機構責任簡化，僅僅負責醫療保險的籌資與監督，剝離了醫?；鸬墓芾砺氊??；谖写硪暯?，這一責任的剝離將刺激地方經辦機構的道德風險行為的增加，地方經辦機構籌資動機會顯著下降，經辦機構對醫?；颊?、醫療機構的監督的積極性也會下降。[17]王虎峰認為統籌層次的提高加劇了中央和分支機構及醫療服務供給機構間的信息不對稱，造成分支機構籌資動機下降，籌資能力不足。[18]

其次，高層次的經辦機構基金管理問題突出。統籌層次提高后，醫?；鸸芾淼谋P子變大，對醫?；鹁哂泄芾頇嘞薜母邔哟谓涋k機構的道德風險可能會加大，即擴大范圍支出或者違規挪用醫?；?。根據審計署 2012 年審計報告顯示，部分地區經辦機構擴大范圍或者違規使用醫?；?，城鎮職工醫療保險基金 9729. 25 萬元，農村居民和城鎮居民醫療保險基金 4364. 04 萬元，違規基金用于經辦機構等單位工作經費、平衡縣級財政、設備購買、委托理財等。

可見，在統籌層次較低且醫?；鸨P子還比較小的情況下，經辦機構違規挪用的數額已如此龐大。若提高統籌層次，經辦機構違規挪用的數額必將更為龐大，且難以監管。另一方面，由于統籌層次提升，中央對定點的醫療機構距離增加。這就造成監管成本上升，且難以監管，最終增大基金支出的風險。[18]

最后，經辦機構與醫療機構的議價問題。低層次的統籌有利于醫保經辦機構與醫療機構的議價，有利于醫?；鸬墓芾?，因為各地區的經辦機構對其所在地的經濟發展水平、醫療機構水平與價格有一定的了解。而高層次的醫療保險統籌會導致中央層面的醫保機構不了解地方的醫療機構。在這種信息不對等的情況下，不利于經辦機構與醫療機構商定合理的費用支付，同時中央對地方的醫?；鸸芾黼y度加大。王虎峰認為，雖然統籌層次提升表面上加強了醫療保險第三方的談判能力，但是實際上由于信息不對稱，實際支出控制能力反而下降了。[18]

3. 醫療機構"誘導需求"增加。

學界普遍認為醫生和患者之間存在著明顯的信息不對稱，醫生出于私利動機，利用信息不對稱誘導患者并提供過度的醫療服務。而隨著統籌層次提升，這一道德風險行為可能繼續擴大。隨著統籌層次提升，患者傾向于利用優質醫療資源，且患者自身的道德風險行為使其希望過度利用醫療資源，而醫生又基于自身的私利動機，傾向于過度提供醫療資源。兩種因素相結合，導致實際發生的醫療服務要大于患者自身所希望的醫療服務，更遠遠大于患者原本應當接受的醫療服務。醫療機構的這種道德風險對于我國醫療保險制度的持續發展有著阻礙影響。無論是否提升統籌層次，都應當予以控制。當前我國正在進行"三醫聯動"的改革，醫藥分開、藥品價格市場、醫療保險支付制度的改革等舉措將有望緩解醫療機構的這種道德風險。

五 統籌層次提升的分析框架構建

統籌層次提升可以解決原本分散化的統籌區域之間的政策差異、公平性問題、異地就醫報銷問題，且提升醫?；鹂癸L險能力，但是統籌層次提升也可能加劇患者、醫療機構、經辦機構三方的道德風險。那么我國社會醫療保險制度的統籌層次是否應該繼續提升呢？ 筆者認為應當綜合考慮統籌層次提升的利與弊的大小。

本文為了更為直觀的表達社會醫療保險統籌層次提升中的利與弊，引入效用函數和社會福利的概念。假定 u 表示效用，x 表示流動人口異地就醫，y 表示醫?；鹂癸L險能力，z 表示醫療保險涉及的三方所產生的道德風險。假定醫療保險統籌層次提升會存在兩種情況，即利大于弊，弊大于利。（ 1） Δu（ x） + Δu（ y） > Δu（ z） 即社會醫療保險統籌層次提升利大于弊，解決流動人口就醫和增強醫?；鹂癸L險能力所帶來的效用增加要大于道德風險所帶來的效用損失。統籌層次提升解決了流動人口的異地就醫，一方面，流動人口的幸福感有了很大的提升，整個社會的福利提升了； 另一方面流動人口其實促進了流入地區的經濟增長，所以帶來了效用的提升 Δu（ x） .統籌層次提升增強了醫?；鸬目癸L險能力，緩解了原來的盈虧不均、財政過多投入的狀況，所以醫?；鹫w的效用有了很大的提升，即 Δu（ y） .而統籌層次提升，帶來患者、醫療機構、經辦機構三方的道德風險的增加，過多的資源被浪費，社會福利或者效用是減少的，即 Δu（ z） 是負的。在這種情況下，就應該提升統籌層次。（ 2） Δu（ x） + Δu（ y） < Δu（ z） 即社會醫療保險統籌層次提升弊大于利，道德風險導致的社會效用損失要大于流動人口就醫和基金抗風險能力帶來的效用增加。如果統籌層次提升，就醫選擇擴大和便利的就醫報銷帶來參保者過度追求優質醫療資源，這無疑會推高我國的醫療費用支出，造成資源的浪費。即使在這種情況下解決了流動人口就醫問題和基金抗風險能力，但是提升統籌層次仍是不合理的。

六 總結

本文通過深入分析當前社會醫療保險統籌層次涉及的異地就醫、基金抗風險能力、道德風險三個重點方面，發現雖然統籌層次提升可以解決異地就醫、基金抗風險能力的問題，但是也會造成道德風險的增加。由于道德風險本身作為醫療保險中市場失靈領域，應當作為我國社會醫療保險統籌層次設計時所需要考慮的因素。針對如何在異地就醫問題、醫療保險基金風險問題、道德風險問題三者之間權衡，本文提出醫療保險統籌層次提升的分析框架。假設統籌層次提升存在兩種情況，（ 1） Δu（ x） + Δu（ y） > Δu（ z） 即社會醫療保險統籌層次提升利大于弊，解決流動人口就醫和增強醫療保險基金抗風險能力所帶來的效用增加要大于道德風險所帶來的效用損失，這種情況下應該提升統籌層次； （ 2） Δu（ x） + Δu（ y） < Δu（ z） 即社會醫療保險統籌層次提升帶來的弊大于利，道德風險導致的社會效用損失要大于流動人口就醫和基金抗風險能力帶來的效用增加，這種情況下不應該提升統籌。本文認為統籌層次的提升不應盲目，而應同時考慮統籌層次提升所帶來的正負效應。只有權衡改革帶來的利與弊，才能增進整個社會的福利和效用，也才能使醫療保險制度持續有效地運行下去。

參考文獻：
[1]賈洪波。 人口流動、權益保障和基本醫療保險基金省級統籌[J]. 管理現代化，2012（ 02） :3 -5.
[2]袁妮。 實現我國醫療保險市級統籌的建議[J]. 中國藥房，2011（ 09） :769 -771.
[3]徐寧，張亮，姚金海，王保真，項莉。 提高我國社會醫療保險基金統籌層次研究進展及述評[J]. 中國衛生經濟，2014（ 06） :33 -36.