重大任務主要有戰爭行動與非戰爭行動兩大類,平時所說的重大任務一般是指非戰爭行動.所謂非戰爭行動,就是使用武裝力量處置戰爭以外的非戰爭事態的軍事行動,或者是帶有軍事性而又不是戰爭的行動.非戰爭行動的主要表現形式有搶險救災、武裝戒嚴、防暴、平暴、平定叛亂等.軍人在執行這些重大任務時存在著各種不可預知的危險因素,對軍人的心理影響不可低估.這些難以預料的應激刺激更容易引發持續的精神緊張,進而導致各種應激障礙.因此,如何評估軍人在遂行重大任務時的心理應激反應就顯得非常重要.
1 評估原則
心理應激反應又稱為心理應激障礙,在經歷或目擊災難性事件后經常發生〔1〕.據國外資料統計,嚴重自然災害后 4% 的人發生急性心理應激障礙\\( ASD\\) ,汽車事故幸存者中 13% 的人發生 ASD,身體經歷重大創傷后 19% 的人發生 ASD,火災、大地震后 25% ~33%的人發生 ASD,目擊槍戰后 33%的人發生 ASD,戰俘和集中營幸存者中 50% 的人發生ASD〔2〕.軍人在遂行重大任務中所出現的嚴重心理應激反應,統稱為軍事心理應激障礙.心理應激反應癥狀主要表現為生理和心理 2 個方面的變化.應激的生理反應通過神經系統、內分泌系統和免疫系統的中介途徑對軀體各器官產生影響.對遂行重大任務軍人心理應激反應評估的原則有〔3〕: 一是針對性原則.評估的目的要明確,試圖評估的問題要事先確定,再根據目的選擇適當的評估方法; 二是互補性原則.心理評估的方法有多種,每種方法都有自己的優點和缺點,在選擇時要注意優勢互補,不能僅靠單一的心理評估方法,而應該結合起來應用; 三是群體評估和個體評估相結合的原則.既要了解群體的應激狀況,又要了解個體在群體測量結果中的位置,發現問題嚴重的個體要進行補充測評.
2 常用的評估工具
最理想的評估方式是對通過多種資料收集方法,如會談法、行為觀察法、實驗室生理檢查等方法和多種信息來源,如患者本人、同事、戰友、班長、醫生等,獲得的多種信息資料\\( 認知、情感、個性、社會功能等\\) 進行綜合分析、評價,以做出最為可靠的診斷和癥狀嚴重程度的評估.通常采用的是以精神疾病診斷系統為金標準,選擇實施一種或幾種心理測驗為輔助的診斷評估方法.
2. 1 心理應激反應評定量表
2. 1. 1 霍姆斯-心理應激評定表 美國華盛頓大學醫學院的霍姆斯\\( Holmes\\) 及 Rahe 對 5000 余人進行社會調查后,將日常生活變故\\( life crisis\\) 編制成《社會再適應量表》\\( SRRS\\) ,以生活變化單位\\( LCU\\) 為定量,共43 項,.SRRS 是對生活事件在整個人群中影響程度的評估,反映了對整個人群影響的平均水平.但量表指標簡單,忽略了生活事件對個體的意義、個體的認知評價、事件本身對當事人情緒變化的影響,及年齡、個體特異性等方面的問題.
2. 1. 2 斯坦福急性應激反應問卷〔4〕國外已用于評估戰爭、洪水和地震中人員心理應激狀況,量表主要包括 30 個條目,分別構成了分離癥狀、創傷事件再體驗、對創傷事件的回避、焦慮或警覺性增高、社會功能受損等主要癥狀.
2. 1. 3 美國精神障礙診斷與統計學手冊〔5〕診斷標準是: 具備至少 3 個分離癥狀、1 個創傷再體驗癥狀、1 個回避癥狀和 1 個焦慮癥狀,這些癥狀至少持續 2 d,但不超過 4 周.該診斷標準由專業人員使用,常用作其他評估量表的金標準.
2. 1. 4 中國軍人心理應激自評問卷〔6〕該問卷由10 個條目組成,反映個體的生理、心理或行為的異常反應,條目簡潔、評定簡單,不但平時可用于復查心理應激反應強烈的個體,而且對于重大任務中及時快速地發現應激反應強烈的軍人具有重要價值.該問卷在國內已被廣泛應用于軍事演習、維和、抗震救災等重大任務中心理應激反應患者的識別〔7-8〕.
2. 1. 5 明尼蘇達多相人格調查表第二版 \\( MMPI-2\\)〔9〕MMPI 是幾十年來國際上廣泛使用的人格測驗量表之一.自 20 世紀 80 年代初開始,美國心理學家對 MMPI 這個已有半個多世紀歷史的個性測量表進行了首次修訂,并重新加以標準化.新修訂的MMPI 簡記為 MMPI-2,以區別于原版的 MMPI.自1989 年美國明尼蘇達大學出版社正式推出 MMPI-2,美國以及其他國家的研究者、使用者對其作出了積極的反應,發表了大量的研究論文、應用報告及專著,得到國際社會的廣泛認知.我國在應用 MMPI-2方面也進行了大量的研究和應用,并根據中國社會及人口特點,在全國各地分層取樣的基礎上進行了適當的修訂,但針對我國軍人的 MMPI 量表還缺乏深入的研究.
2. 2 心理應激反應的癥狀學評估 隨著研究的深入,癥狀學評估在心理應激反應的評估方面顯得越來越重要.心理應激反應在神經系統的調控下,通過 2 個對立而又相互作用的神經生物系統的動態平衡來調節自主神經系統與軀體內臟功能,即非特異性反應系統和特異性反應系統.根據應激的程度和時間、應激源的性質、個體認知評價、應對類型、內控或外控、防御反應、個人經驗、遺傳背景和情緒反應,2 大系統出現明顯不同的興奮效應〔10〕.通常這 2大反應系統在心理生理范圍內相互協調,保持機體處在動態平衡之中,以維持機體正常的生理功能,這是保持心身健康的最基本條件.創傷后應激障礙是遂行重大任務軍人心理應激反應較常見的一種形式,其臨床表現多樣,主要表現為以下 3 組癥候群:
\\( 1\\) 重現以往創傷事件.如某些與創傷相關的事件可誘發噩夢、突然行為障礙或某種情感反應,自感以往創傷事件再次發生而驚恐不已等; \\( 2\\) 逃避任何可引起創傷聯想的刺激.如拒絕、害怕重返可引起創傷回憶的環境,無法回憶創傷時的某些重要方面,生活情趣消退,情感表達障礙等; \\( 3\\) 持續性警覺性增高.如睡眠障礙,易發脾氣,注意力很難集中,驚嚇反應,自主神經癥狀如心悸、出汗、肌肉震顫、面色蒼白等.在診斷標準中,最重要的一條是確定創傷應激的性質,包括當事者親身經歷、耳聞目睹危及生命或生理功能的應激事件,由該創傷應激誘發的驚恐、無助或嚴重驚嚇等反應.
2. 3 心理應激反應的實驗室生理、認知功能檢查軍人在遂行重大任務中出現的心理應激反應一般為正常的應激反應,也有少數人可能發生創傷后應激障礙\\( post-traumatic stress disorder,PTSD\\) ,實驗室生理、認知功能檢查對 PTSD 的評估有重要的參考價值.PTSD 有多種生理功能的特征性改變,如心率和血壓增高、血和尿皮質醇濃度降低、淋巴細胞糖皮質激素受體數目增加、下丘腦-垂體-腎上腺軸負反饋增強、α-受體阻滯劑引發的驚跳反應增強、血小板5-羥色胺再攝取能力下降、事件相關電位 P100 及P300 對目標刺激反應的波幅降低和潛伏期延長等〔11〕.神經生物學研究認為,慢性應激可以導致神經遞質系統及腦組織結構變化,從而引起諸如注意、記憶和學習等高級認知過程的損害.神經心理測驗可以比較敏感地檢測患者的認知功能損害程度,并提供關于患者的生活、社會功能,以及是否適于接受心理治療等方面的信息.目前還不清楚這些生理功能的特征性改變和認知功能的損害是患有應激障礙后的繼發結果,還是以遺傳為基礎的發病前危險因素,對患者血緣親屬的研究將有助于闡明兩者間的因果關系.盡管上述指標更加客觀,但由于在普通人群中變異較大,還沒有一致的結論和確切的標準,難以應用于臨床診斷.有研究認為急性應激障礙與其他精神疾病如焦慮癥、抑郁癥在癥狀上往往相互重疊,有些生理指標不能特異地識別應激后失常癥狀,但可作為評估應激障礙的重要參考指標.
3 軍人急性心理應激反應評估的相關研究
關于軍人急性心理應激反應評估的研究相對較少.軍人作為一個特殊群體,有其特殊的生活環境、生活方式和使命任務,其心理應激也具有與其他群體所不同的特點.隨著時代的發展,軍人心理應激源體現出很強的時代性,相關的評定量表也應隨時代變化而做出修訂.此外,由于國情等方面的差異,不適宜直接引進國外量表來對我國軍人進行測量.因此,要對軍人心理應激源進行測量,建立具有良好信度、效度的量表是首要之舉,該量表應唯一針對我國軍人群體,所包含的應激源條目應能夠反映軍人主要或全部應激源,并能隨時代和相關制度的變革作相應調整和修訂.已經有研究注意到這一特點,并致力于發展針對軍人急性應激障礙評估的各種量表.有研究者認為 MMPI-2 是目前測量應激反應常用的量表之一,MMPI-2 的附加量表中包含了 2個專門用于評估創傷后應激障礙的量表,即 Keane-PTSD 量表 \\( PK\\) 和 Schlenger-PTSD 量表 \\( PS\\) .此后的研究認為 PS 的確能夠反映創傷事件造成的心理病理癥狀,而且更適用于社區中的沒有治療需求的人群.但實際上 MMPI-2 使用手冊中 PS 量表的計分鍵與各研究者所使用的條目并不相同,這極有可能導致后續研究的不可比,因此建議在沒有明確統一計分前,最好不要將研究結果應用于臨床評估.
PK 量表由 Keane 等于 1984 年構建,他們對比了退伍軍人中 60 名 PTSD 患者和 60 名非 PTSD 患者在MMPI 題目上的反應,篩選出 49 項差異顯著的題目.以原始分 30 分為截斷點,在訓練樣本和驗證樣本中的總符合率均達到了 82%.PK 量表的題目內容主要與情感混亂有關,包括焦慮、擔憂、睡眠障礙、負罪感、抑郁等.PK 高分往往提示許多與 PTSD 相關的癥狀和行為: 包括強烈的憂傷情緒; 焦慮和睡眠障礙的癥狀; 負罪感和抑郁; 不必要或受干擾的念頭; 害怕喪失對情感和認知的控制; 感到被誤解和受虐待等.PK 高分的被測者不一定最近正經歷著創傷,必須先由其他方法確定創傷的存在,而后才能根據 PK 得分判斷應激失常癥狀的存在和嚴重程度.
多項研究應用 PK 量表對退伍軍人 PTSD 患者進行評估,對照組包括正常人,物質濫用和其他精神疾病患者,PTSD 患者 PK 量表得分明顯高于對照組.而以 PK 得分為依據的診斷符合率并不一致,通常比最初的研究低一些,最佳截斷點在 8. 5 ~ 30 之間.
一般來說,用于區分正常人和 PTSD 患者比區分其他精神障礙與 PTSD 患者更有效.某些研究認為PK 對應激失常癥狀的鑒別比基礎量表更為敏感.在對 MMPI-2 的應用實踐中感到,還需要針對中國軍人生理、心理特點作出相應的修訂和完善.
目前,軍人急性應激反應評估的研究方法主要是量表測量法和癥狀學評估,實驗室生理認知功能檢查的應用還不太廣泛.應盡快建立衡量我國軍人遂行重大任務心理應激反應評估的標準體系和干預方案,開展多層次深入研究,并注重結合多種研究方法,以求提高相關研究的實用性.
參考文獻:
〔1〕 于泱,王真真,李權超. 急性軍事心理應激障礙的應對與管理〔J〕. 中國健康心理學雜志,2010,18\\( 4\\) : 434.
〔2〕 CONSTANTIN C R,THOMAS J P,DIMITRA A P,et al.Early post-traumatic stress disorder in relation to acutestress reaction: an ICD-10 study among help seekers fol-lowing an earthquake〔J〕. Psychiatry research,2006,143:245.
〔3〕 王家同,蘇衡. 軍事應激障礙的評估與防治〔J〕. 心理科學進展,2006,14\\( 2\\) : 178.
〔4〕 CARDENA E,KOOPMAN C,CLASSEN C,et al. Psycho-metric properties of the Stanford Acute Stress ReactionQuestionnaire \\( SASRQ \\) : a valid and reliable measure ofacute stress〔J〕. J Trauma Stress,2000,13\\( 4\\) : 719.
〔5〕 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnosticand statistical manual of mental disorder〔M 〕. 4th.
Washington,1994: 429.
〔6〕 李權超,何英強,申國祥,等. 我國軍人心理應激自評問卷的編制〔J〕. 解放軍預防醫學雜志,2003,21\\( 4\\) :256.
〔7〕 張婧,張倩,杜士君,等. 軍事訓練中官兵心理煩惱及應付方式解析〔J〕. 解放軍醫藥雜志,2012,24\\( 9\\) : 64.
〔8〕 馬強,宋康興,楊雪,等. 519 名地震救援人員心理應激狀況調查與相關因素分析〔J〕. 軍醫進修學院學報,2008,29\\( 4\\) : 249.
〔9〕 郭念鋒. 心理咨詢師 二級〔M〕. 北京: 民族出版社,2005: 204-212.
〔10〕 馮正直. 醫學心理學〔M〕. 北京: 人民衛生出版社,2011: 162-164.
〔11〕 FOA E B,ROTHBAUM B O. Treating the trauma ofrape: cognitive-behavioral therapy for PTSD〔M〕. NewYork: Guiford,1997: 45-67.
