肺動脈栓塞又稱肺栓塞（PE），是指內源性或外源性栓子栓塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合癥。

肺栓塞的栓子有多種，其中血栓栓子最為常見，占 82.2%，瘤栓占 13.3%，脂肪栓占 3.3%，羊水栓占 1.1%，其他還有空氣栓、膿栓、寄生蟲卵栓、導管碎屑等。急性肺栓塞（PE）具有發病率、病死率及誤診率高等特點。PE 是歐美國家的第三大心血管死亡原因?？鼓委熓欠嗡ㄈ委煹幕敬胧?。

1 肺栓塞的臨床表現

PE 的臨床癥狀特異性差，臨床表現隨肺動脈栓塞的不同程度而變化，輕者僅引起輕微的呼吸急促，重者發展為循環衰竭，甚至猝死。急性肺栓塞的臨床上可表現為不同程度的休克，持續性低血壓到輕度呼吸困難，也可無癥狀。主要的臨床表現有不可解釋的呼吸困難、吸氣時加重的胸痛、暈厥、心悸、咯血等。本病的體征亦呈非特異性，可基本正常，也可有心動過速、心律失常、胸膜摩擦感、肺動脈第二音亢進，甚至頸靜脈怒張、右心衰竭、低血壓、休克。血氣分析可發現低氧血癥和低碳酸血癥，但仍有20％確診 PE 的患者，動脈氧分壓和動脈肺泡氧分壓差均正常。心電圖上可有 SI QIII TIII 等右室負荷增加的表現，但不常見，最常見的是心動過速。

2 肺栓塞的診斷

早期診斷對于 PE 的治療十分關鍵，因肺動脈血管被血栓堵塞的程度不同其臨床表現缺乏特異性，絕大部分的患者無典型的臨床表現給診斷帶來困難，PE 的漏診率和誤診率很高。

3 診斷方法

由于臨床特征多變，故其診斷問題是一大挑戰。無創性檢查方法相繼問世，如血漿 D-二聚體的檢測、靜脈超聲、肺通氣一灌注掃描、CT 等，其中肺動脈造影診斷的特異性高達 95%以上。除病史、體征外，一些特殊檢查很重要，所有 PE 可疑的患者均應行以下檢查，包括胸部 X 線片、動脈血氣分析、心電圖，放射性核素肺顯像、超聲心電圖、螺旋 CT 和磁共振顯像（MRI）、肺動脈造影等。

3.1 心電圖：心電圖改變多為一過性的。常見的心電圖改變：①QRS 電軸右偏，QmTm 型改變：III 導聯出現 Q 波及 T 波倒置。②不完全性右束支阻滯：多為暫時性，偶有持久存在。③順鐘轉位V5 導聯 S 波增深，R/S 比例降低。④心律失常：竇性心動過速最常見，房性陣發性心動過速，房顫，房撲少見。⑤P 波高電壓。

3.2 實驗室檢查：①血漿 D 一二聚體：對診斷肺栓塞的敏感性在90％以上，但是特異性不高，術后一周、心肌梗死、膿毒癥、腫瘤患者 D 一二聚體也可升高。<500p∥L 強烈提示排除急性肺栓塞，>10001a∥L 對于急性肺栓塞的診斷具有一定意義。②血氣分析：急性肺栓塞患者大多數可出現低氧血癥（PO2<80mmHg），低碳酸血癥（PCO2<35mmHg）及肺泡一動脈血氧分壓差（A-a－DO2>25mmHg）。急性肺栓塞時血中的膽紅素、乳酸脫氫酶、谷草轉氨酶等也可升高。

3.3 胸部 X 線片：胸片可正常，也可有一側橫膈上升，可有肺不張、胸腔積液。典型者呈楔形陰影，基底部鄰近胸壁，三角形的尖端指向肺門，但少見。故正常的胸部 X 線片不能排除 PE。

3.4 CT 和電子束 CT：電子束 CT 肺動脈造影（CTPA）診斷肺栓塞的敏感性 94％～96％，目前認為 CTPA 是診斷肺動脈栓塞的首選檢查手段，對急診患者尤為適用，對指導治療及評價療效也是可靠的。直接征象有充盈缺損、完全梗阻、軌道征等；間接征象有肺野楔形密度增高影，肺動脈擴張，血管稀疏等。

3.5 磁共振成像（MRI）：診斷 PE 敏感性、特異性均高，但對外周肺動脈顯示不良。

3.6 肺動脈造影：診斷 PE 的金標準，常見征象為肺動脈及分支充盈缺損，診斷價值最高；但費用昂貴，因有創傷性和操作復雜而限制其廣泛應用。

3.7 放射性核素肺顯像：是目前較安全、無創有價值的 PE 診斷方法，肺灌注顯像的典型所見是呈肺段分布的灌注缺損。

3.8 超聲心電圖：超聲心電圖可證實有無心室內血栓或右心功能不全的征象，為PE提供診斷依據。如果能及時發現心室內浮動的栓子，可施行早期手術取栓術或溶栓治療，從而有效降低PE的病死率。

3.9 下肢深靜脈影像檢查：肺動脈栓塞的栓子絕大多數來源于下肢深靜脈。對下肢深靜脈進行影像學檢查，能給肺栓塞的診斷提供重要的依據。

4 治 療

4.1 抗凝治療：抗凝治療是 PE 最主要的治療手段?？鼓委煹哪康氖欠乐寡ㄟM展、降低死亡率及再發栓塞事件。無抗凝禁忌癥在等待確診過程中即應進行抗凝治療。通過非口服形式給藥，如靜脈注射普通肝素（UFH）皮下注射低分子肝素（LMWH）或皮下注射磺達肝癸鈉（fondaparinux）。肝素靜脈滴注，負荷量為2000～3000U/h，繼之以 750～1000U·kg-1·h-1維持，根據活化的部分凝血活酶時間調整劑量。后根據 APTr 結果調整肝素的劑量，使 Am’維持在正常對照值的 1.5～2.5 倍。應在靜脈負荷 4～6h后檢測 APTr，然后每次劑量調整后 3h 復查，達到目標治療劑量后每天復查一次。

4.2 溶栓治療：溶栓治療：目前認為高危 PE 患者如無絕對禁忌癥，溶栓是一線治療；非高危 PE 患者不推薦常規溶栓治療，中?；颊呖煽紤]溶栓治療但應全面權衡出血風險，溶栓治療不用于低?；颊?。癥狀發生 48h 內溶栓獲益最大，但發病后 6～14d的患者溶栓治療仍有效。常用的溶栓藥物有鏈激酶（SK）、尿激酶（UK）和黿組組織型凝血酶原激活物（rt.PA）。

溶栓治療主要并發癥為出血，溶栓前應仔細評估溶栓的禁忌癥，權衡出血風險與臨床獲益。溶栓治療結束后每 2～4h 測定一次凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血活酶時間（APTr），當其低于正常值的 2 倍時。即應重新開始規范的抗凝治療。

4.3 介入治療：常用的介入治療包括導管血栓吸除術、導管導絲碎栓術、球囊擴張碎栓術等。

4.4 外科治療：肺動脈血栓摘除術風險大，需較高的技術條件，適應癥為肺動脈主干或主要分支的大面積PTE，或有溶栓禁忌癥者。

4.5 放置下腔靜脈濾器：為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動脈，可考慮放置下腔靜脈濾器。

參考文獻

[1]張文武.急診內科學[M].北京：人民衛生出版社，2000：872.
[2]宋志芳.實用危重病綜合救治學[M].北京：科學技術文獻出版社，2007：181-195.
[3]徐巧蓮，萬獻堯.急性肺栓塞的診斷和治療[J].中國呼吸與危重監護雜志，2011，10（3）：310-311.
[4]程顯聲．肺動脈栓塞的診斷和治療[J]．嶺南急診醫學，2001，6（3）：188．