本篇論文目錄導航：
【題目】優撫軍人及其家屬的醫療保障問題探究
【引言】優撫工作中相關對象的醫保困境探析引言
【第一章】優撫醫療保障的基本概述
【第二章】優撫醫療保障存在的問題
【第三章】解決優撫醫療保障問題的途徑
【結束語/參考文獻】軍隊撫恤補助優撫對象醫療保障研究結束語與參考文獻
二、優撫醫療保障存在的問題
近年來，盡管優撫工作特別是優撫醫療保障工作取得了長足發展，保障水平逐年提高，但仍然面臨著許多新情況和新問題。而且在市場經濟條件下的和平時期，物質利益關系調整和國防觀念的淡化，使優撫對象群體得到重視程度不夠。大部分優撫對象年齡偏大，尤其是老烈屬、老殘疾軍人、老復員軍人平均年齡 85 歲左右，進入特殊困難時期，保障難度成倍增長。近年物價漲幅較大，盡管國家連年提高標準，部分優撫對象仍然生活困難。地區經濟發展不均衡、家庭創收能力有差異，導致不同地區、不同類型優撫對象生活水平有較大差異，等等。
（一）當前優撫醫療保障工作存在的問題
1.經費短缺
（1）優撫經費數額龐大。優撫事業費實行中央、省、市、縣四級分擔的機制，中央、省、市補助資金缺口部分，全部由縣級承擔。以煙臺市所屬的棲霞市為例，全市優撫對象 9897 人，年需撫恤補助金 6100 多萬元，醫療資金 700 多萬元，加上其他如住房改造、臨時救濟、節日慰問等，全年約需 7000 多萬元，在上級補助的基礎上本級財政仍需承擔約 2500 萬元。而棲霞市財政年收入僅 7.94 億元，在煙臺排名靠后，而且是煙臺市唯一的省級貧困縣，有限的財政收入除了維持大量的以優撫為代表的民政事業，還要承擔財政供養人員經費，以及國民經濟和社會各項事業支出，困難很大，尚需煙臺市級財政輸血。
（2）經費負擔不均衡。戰爭年代出兵多的革命老區，自然優撫對象人數多，財政負擔也就越重，而革命老區大多經濟相對落后。煙臺市優撫對象在各縣市區分布極不均衡，15 個縣市區中，身為膠東革命老根據地的海陽、萊陽、棲霞三市優撫對象總額為 3.5 萬人，占全市的 42%,經費占 50%左右。進入全國百強縣之列的萊州、龍口、蓬萊、招遠四市優撫對象平均人數僅為上述三市平均人數的 60%,而他們的財政收入數倍于上述三市。由此可見，優撫經費存在很大的不均衡性，也嚴重影響了財政負擔過重的縣市區優撫對象的生活水平。
（3）縣級財政支出僅夠落實優撫基本政策。不管發達縣市區還是欠發達縣市區，都把完成優撫供養作為一項任務來抓，滿足于完成任務，而不是作為一項事業來辦。
這種思想導致在保證基本資金需求的基礎上，盡量不再投入資金。即使有多余資金，也投到各項招商引資大項目上，還有固定資產投資等能夠拉動 GDP、能獲得更多收入的項目上。
2.標準不高
（1）優撫對象群體與社會其他群體相比貧困人口的比例較大。雖然，國家 20余次提高撫恤補助金標準，但由于長期以來欠賬較多，仍然未達到社會平均水平。近年來，隨著廣大群眾收入的提高和物價的上漲，優撫對象實際生活水平提高有限。因此，以老烈屬、老殘疾軍人、老復員軍人為代表的"三老" 優撫優撫對象的生活仍然較為艱難。農村烈屬每月 660 元，在鄉復員軍人每月 640 元，只比低保標準高出200 元，七級因戰殘疾軍人每月 1100 元，低于企業職工最低工資標準，他們的生活水平只能說還是處于社會中低層，沒有更多的資金用于醫療，沒有體現優撫對象光榮。
（2）一至六級殘疾軍人之外的優撫對象醫療保障水平較低。這些優撫對象給予的住院補助為城鄉居民醫保報銷后剩余部分的 25%-45%,住一次院在醫保報銷和民政補助之后，自己仍要負擔 10%-30%,給優撫對象造成資金負擔。門診方面，只是每年補助 60-120 元，遠遠不能滿足平時門診用藥，只能靠年終時民政部門給予醫療救助。（詳見表 2-1）（3）大病救助標準低、手續復雜。對于患大病的優撫對象，城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險和優撫對象政府醫療補助無法報銷他們剩余的需要自付大額費用，這樣大病救助就是解決他們醫療費的補充途徑。
在實際運行中，大病救助只能采取傳統的層層審批制度，無法像醫保報銷、民政補助采取"一站式"的方式進行。但大病救助也存在很多短期內無法解決的問題：一是救助的病種和范圍狹窄。由于城鄉醫療救助的病種規定的就是二三十種大病，有些大病沒有涵蓋，這樣對沒有納入救助范圍的病種，無法得到救助的。二是醫療救助的有一定的程序，需要很多申報材料。按現行政策規定，大病救助的辦理要由個人村居提出申請，然后鄉鎮政府進行審核，最后縣級民政部門審批，按照流程自下而上逐級申報，要經過多人審核審批，批下來需要花費很多時間，甚至有的還沒批下來，人已經去世。三是大病救助標準低，資金短缺。優撫對象大病救助，少則救助三五千，多則一兩萬元，這遠遠不能解決他們的根本問題，個人負擔仍然很重。鑒于大病救助比例低，而且有封頂線的限制，導致有限的救助資金無法起到很好的作用，使部分優撫對象因病返貧。
3.政策落實不力
（1）存在拖欠。盡管國家規定一至六級殘疾軍人實行公費醫療，實報實銷，不得包干。但 2008 年之前，部分縣市區由鄉鎮對在鄉一至六級的醫療費實行包干，不實行包干的，鄉鎮也長期拖欠。尤其是 2002 年稅費改革后，鄉鎮失去了征收"三提五統"的權力，財政收入主要依靠縣級轉移支付，資金短缺嚴重，對殘疾軍人的醫療費掛在帳上，一次住院的費用可能三至五年才能報銷完畢。至今，仍有個別縣市區拖欠殘疾軍人 2008 年以前的醫療費用。對醫療優惠減免，按規定由醫療機構落實，因創收壓力較大，很多醫療機構能不免就不免。在就業方面，優撫對象勞動能力較差，許多在職人員被淘汰，再就業困難。在交通方面，個體私營車輛對殘疾軍人票價減免落實不到位。在住房方面，農村優撫對象房屋大部老舊，多建于上世紀五六十年代，因收入較低無力改善條件。同時，個別縣市區由于財政捉襟見肘或臨時大額支出，擠占、挪用優撫正常經費，導致一些時段優撫撫恤補助金不能及時發放，即使晚發三五天，也招致優撫對象上訪。
（2）一至六級殘疾軍人醫療監管尤其是門診存在短板。一至六級殘疾軍人已經納入城鎮職工基本醫療保險范圍，享受較高的醫療保障，也花費了大量資金。住院費報銷方面，由社會醫療保險經辦機構監管，措施明確，監督有力，而且醫療機構也懾于醫療保險經辦機構壓力，嚴格規范操作。門診費用方面，首先使用醫?？▋葌€人賬戶金額支付，資金不足時，由民政部門對超出部分實報實銷。由于無法監管，這部分人可以用現金在定點醫院購買任何醫保目錄內藥品，只要單據是本人姓名即可。因此，造成他們可以代家人、朋友購買藥物使用，甚至購買藥物后出售牟利。
2013 年，煙臺市優撫對象發生醫療費 2 億元、民政補助 7000 萬元，一至六級殘疾軍人以 13%的人數分別占到 50%、70%.這里面，除了正常的醫療費外，門診中存在著"一人吃藥，全家報銷"問題，浪費了國家資金。（詳見表 2-2）（3）新增類別優撫對象未納入優撫醫療范圍。2011 年以來，國家將 60 歲以上農村退役士兵、烈士子女納入優撫補助范圍，煙臺市優撫對象人數劇增 4.5 萬人。（詳見表 1-1）國家在出臺針對這部分人的補助政策的同時，沒有規定他們的醫療待遇，使他們攀比老優撫對象，要求給予醫療補助。這兩個群體總人數占優撫對象總人數的50%,解決不好，將影響社會穩定.
（4）定點醫療機構落實醫療優惠減免不力。政策規定，優撫對象在定點醫院就診享受醫療優惠減免。在實際執行中，定點醫院一方面考慮優撫對象醫療費有醫保和民政的雙重保障，另一方面出于運行成本原因，只要優撫對象不主動提出，盡量不落實減免政策。在一些醫療水平較高的醫院，由于患者扎推，優撫對象優先掛號、優先就診的待遇也難以落實。
（二）優撫醫療保障問題原因分析
1.國家和地方經濟實力和重視程度的原因
一是國家人均財力不足，無法完全滿足優撫醫療需求。我國目前仍然是一個發展中國家，盡管我國的經濟總量排位靠前，達到世界第二位，但如果按人均算，距離發達國家的水平十分遙遠。說到底，我國的經濟實力十分有限。近年來，雖然國家不斷加大對各類優撫對象的資金投入，中央和省、市各級優撫醫療補助資金也逐年增加，中央財政自 2004 年開始投入經費用于優撫醫療補助，到 2013 年將醫療補助資金達到近 30 億元，但平均到每個優撫對象身上，每人每年兩三百元，不能滿足優撫對象醫療保障需求。以 2010 年為例，全國支出 230 億元用于優撫保障工作，優撫醫療補助經費僅占到 9%左右?？梢哉f，國家責任沒有完全體現。
二是地方財政壓力很大，無法給予優撫對象醫療足夠重視。與國家相比，地方財政尤其是縣級財政承擔了巨大的壓力，現在的縣級財政基本上都是吃飯財政，也就是說，財政每年給公務員、事業單位工作人員發放工資以后，再投資興辦經濟和社會各項事業，剩下的錢也就僅僅夠用而己，哪還有更多的錢來解決優撫對象醫療保障？
2013 年，煙臺市民政部門共支出優撫醫療政府補助資金 7000 多萬元，其中縣級財政負擔了 70%.不少縣級民政、財政部門工作人員面對這些問題，都有怨言，說戰爭年代當地給國家付出了很多，不僅沒有得到更多，現在負擔反而更重。盡管這些話的政治覺悟不高，但在一定程度上反映了現實情況。
2.政策機制的原因
一是國家和地方出臺的優撫醫療保障政策規定與實際需求相比，還存在一些脫節現象，無法完全契合實際醫療需要。目前，我國已經進入轉結構、調方式的深度健康發展時期，正在實行的優撫對象醫療保障政策及其配套辦法，其操作性落后于其他社會保障制度。隨著全面深化改革的步伐加快，政策的不適應性越來越明顯。比如，前面說過的60歲以上農村退役士兵、烈士子女仍然沒有納入優撫醫療保障范圍。一至六級殘疾軍人之外的優撫對象，一方面門診補助標準偏低，另一方面住院費政府補助的標準僅為25%、45%,甚至低于低保對象的補助標準。
二是優撫醫療保障工作中各相關部門之間的關系理順不夠。部門之間的協作配合機制還沒有相得益彰，這就使落實優撫醫療保障政策不順暢。這樣，就使有限的優撫醫療資金發生正負為負的效果，不容易形成部門合作的一加一大于二的成績。在實際工作中，管錢的財政部門不管優撫對象的具體事務，管優撫對象的民政部門管不了錢和醫療服務，管報銷的人力資源社會保障部門和管醫療服務的衛生部門不管優撫對象?？雌饋磉@些部門都管優撫醫療工作，但是一旦出現問題誰都不愿管，經常出現部門之間相互推脫，使問題無法妥善處理，使廣大優撫對象有怨言，破壞了黨委、政府在優撫對象及其家屬中的形象。
3.優撫對象自身及家庭原因
長期戰爭導致優撫對象身體較差，而且他們年齡越來越大，老年病多發，生活也比較貧困，導致患病沒有能力治療，或者是因病欠下債務、甚至返貧。另外，還有一部分優撫對象及其家屬過度依賴政府，在醫療保障方面沒有主動想依靠自身解決。這就決定了他們需要更多的醫療保障服務。
一是家庭收入少，沒有更多的錢用來治病。他們平均年齡 85 歲，都到了風燭殘年，再加上疾病纏身，基本喪失了勞動能力，還有的連衣食都不能自理，家庭收入十分低微，基本上靠撫恤補助金和政府優待金維持基本生活。
二是子女收入低，贍養能力弱。大多數"三老"優撫對象戰后返鄉年齡較大，結婚晚，子女多，家庭負擔重，子女贍養老人的能力較弱。海陽市小紀鎮 85 歲的在鄉復員軍人王金利，本人患慢性病，老伴癱瘓在床，家庭十分困難，兩人僅靠在鄉復員軍人的定期補助金來維持生活。還有的"三老"優撫對象怕兒子打光棍，還主動把政府幫建的房子讓給兒子住，兒子手頭沒錢還得拿出自己的補助金接濟他。
三是年事已高，體質弱，醫療費用高。"三老"優撫對象均屬高齡，還有很多沒有根治的陳年舊疾，所以一次性治療費用巨大。在棲霞調研時，我們來到一戶老七級殘疾軍人家，當時他臥床不起，翻看擺在桌上的藥品，只有一些止痛片，不是對癥治療的藥品，那是因為他們買不起價格貴的藥，他們十分需要各方面尤其是國家的幫助和支持。
