朱培庭教授系第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，上海市名中醫，博士研究生導師，上海中醫藥大學附屬龍華醫院終身教授，享受國務院特殊津貼。潛心鉆研肝膽系疾病40余年，學驗俱豐。筆者有幸侍診于側，耳濡目染，受益匪淺。茲介紹朱培庭教授治療肝膽管結石術后經驗如下。
1、養肝柔肝為主，不忘益氣清熱利膽
在朱教授的力主下，經過多年的臨床研究，肝陰不足型已被納入膽石病分型當中?！杜R證指南醫案·肝風》華岫云按云:“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升?！笔状螌⒏蔚奶攸c總結為體陰用陽。肝內膽管結石屬中醫學“脅痛”“腹痛”“黃疸”“膽脹”“結胸發黃”等范疇，本病遷延不愈，邪濁留戀，暗耗陰血，久之陰液虧虛，加之手術打擊，戕伐元氣。肝膽管結石術后中醫辨證多屬肝陰不足，其因大致有四:一是自然因素，肝膽管結石術后患者年齡大多在40歲以上，《內經》曰:“年至四十陰氣自半而起居衰”;“男子七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”;男子“六十四歲而精絕，女子四十九歲而經斷，夫以陰氣之成，止供給得三十年之視聽言動已先衰矣”;二是疾病發展使然，肝膽管結石間歇期，邪濁留戀，易暗耗陰血，在急性發作期，邪從燥化，燥熱傷陰，此所謂“久病必虛”，“陰精難成而易虧”之理;三是醫者治療使然，醫者投之大量辛燥苦寒之性味傷津耗血，均可致肝陰不足;四是膽道手術更易直接損害肝臟的正常形態結構而至肝陰不足，術后的T型管引流，大量膽汁丟失，損傷肝之精氣。
既然肝膽管結石術后患者多表現為氣虛、陰虛，治療自然不能囿于“疏肝利膽”之陳規，朱教授獨辟蹊徑，強調治療當以柔肝養肝為主，輔以益氣清熱利膽。
朱教授藥遣生地、首烏、枸杞子養肝陰以“補其不足”。
然而，朱教授知常達變，深知“陰陽相濟之妙用也，善補陰者必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”，每于方中加黃芪、太子參補氣升陽、氣陰雙補。由于肝陰虛而肝體不充，則肝氣衰而肝用不強，疏泄不及，氣機郁滯，影響膽汁的正常分泌與排泄，故佐以枳殼、香附、玫瑰花、郁金、綠萼梅、佛手等理氣解郁，茵陳、虎杖、生山楂等清熱利膽之品給邪以出路。葉天士曾云:“務必先安未受邪之地”，朱教授也深知“見肝之病，知肝傳脾”，故常遣用茯苓、白術、山楂、神曲、大棗等健脾和胃之品，頗顯遠見。
2、對“證”遣藥，中西并用，注重療效
如今臨床上“看化驗，開處方”的現象頗為普遍，朱教授認為一個完整的處方不是單味中藥簡單相加而已，而是經過復雜的辨證思維過程后做出的臨床決策。人是一個有機整體，處方也是一個完整的治療方案，一個證可見于多種疾病，一種病也可見多種證候，朱教授力倡在同病異治、異病同治的基礎上辨證遣藥，靈活加減。在現代西方醫學占主導地位的大背景下，朱教授不僅不拒絕手術治療，還主張應虛心學習，掌握手術方法，早期手術切除可直接達到驅邪的目的，肝內膽管區域性結石合并纖維化、萎縮、膿腫、膽瘺時可果斷行肝葉切除術以達到驅邪防癌變的目的。但對手術的適應癥、術前術后處理等不能照搬西醫，應形成中醫自身特色。對于肝內膽管結石，只要不出現急性梗阻性化膿性膽管炎等嚴重并發癥，朱教授一般主張采用非手術治療。朱教授認為幾千年來各個朝代醫家的臨床經驗已經驗證了中醫的科學性、實用性，看到一本本寶貴的臨床醫案，就如同一本本西醫的實驗報告，但和實驗報告不同的是，中醫的臨床結晶可以直接運用于臨床。
在肝內膽管結石肝葉切除術后的治療中，朱教授不怕患者的誤解，盡量排除放射檢查的干擾，嚴格按照辨證論治的思維，認為手術損傷增加肝臟負擔，加之膽道術后T管引流，丟失大量膽汁，損傷肝之陰精，手術損傷肝膽形質與經絡氣血而致肝體用失司，肝陰不足，故使邪熱從燥而化。故朱教授每于術后采用養肝柔肝中藥調理，喜用滋養肝腎之品，如桑椹、冬蟲夏草、生熟地等，蓋取“形不足者補之以味”之意，臨床療效十分顯著。術后除藥物調養外，朱教授主張注重飲食情志調養，凡事講“度”，而反對過分忌嘴，更反對盲目進補。
朱教授能將手術治療與中醫藥療法完美結合起來，為后生所俯首。
3、膏方雖補，仍需慎用
不乏患者對膏方問題向朱教授請教，朱教授會客觀地給出一個明確的答復，需要吃或沒必要吃。膏方，又叫膏劑，以其劑型為名，屬于中醫里丸、散、膏、丹、酒、露、湯、錠八種劑型之一。冬季是一年四季中進補的最好季節，而冬令進補，更以膏方為最佳。朱教授認為肝內膽管結石術后患者雖虛證較多，膏方也具有補虛和治病兩大特點，但仍需辨證使用，不可盲目進補。
4、病案舉例
周某，女，35歲，2011年8月25日初診?；颊?月余前自覺右側脅肋部脹痛不適，每遇勞累或進食油膩、情志抑郁時癥狀加重，晨起口干、口苦，遂于2011年7月10日查B超示:左側肝內膽管多發結石，大者20mm×11mm，膽囊已切除，肝內膽管擴張，脾胰未見異常。遂于2011年7月26日在外院行左側肝臟部分切除術?？滔?納食可，大便偏干，排之不暢，小便可，舌紅、中裂，脈細數。此為久病陰虛內熱，耗傷氣血，肝陰不足，脾胃生化乏源所致，治宜益氣養陰清熱，擬當歸補血湯、芍藥甘草湯加減，藥用:太子參12g，黃芪30g，枸杞子12g，首烏9g，天麥冬9g，當歸12g，南沙參9g，北沙參9g，補氣養陰生血，白術12g，青皮9g，陳皮9g，雞內金9g健脾益氣;香附12g，郁金9g，梔子9g，金錢草30g，茵陳15g，玉米須30g清熱滲濕;芍藥12g，甘草9g斂陰緩急，服7劑后脅肋部脹痛不適明顯減輕，口干、口苦也有所減輕，食欲稍減退，二診去郁金、梔子，加淮小麥30g，炒谷麥芽各15g益胃，繼服14劑，諸癥平，囑長服久服，防止復發。
按此為久病陰虛內熱，耗灼肝陰，肝病日久及脾，中焦受累，治宜養陰清熱、利膽和中，擬當歸補血湯、一貫煎合芍藥甘草湯加減。肝內膽管結石在古代中醫學文獻中并無記載，但據其臨床特征，該病當屬中醫“脅痛”“膽脹”“積瘕”“黃疸”等范疇。究其病因，多為情志失調\\(如壓抑、緊張、焦慮、抑郁等\\)，飲食所傷，或感受濕熱之邪。本案患者平素工作繁忙，綜合其舌脈，當為情志失調所致。吾師認為，情志致病，每傷肝臟，肝失條達，疏泄不利，氣阻絡痹發而為本病。故治療上主張以疏肝利膽為治療大法，佐以柔肝健脾之劑?！秲冉洝氛J為“年四十而陰氣自半也”\\(《素問·陰陽應象大論》\\)，且患者氣虛癥狀如乏力、排便不暢明顯，故方藥以太子參、黃芪、枸杞子、首烏、天麥冬、當歸、南北沙參補氣養陰生血為主，青皮、陳皮健脾益氣，香附、郁金、梔子、金錢草、茵陳、玉米須清熱滲濕，芍藥、甘草斂陰緩急，遵循《素問·臟氣法時論》所述:“肝欲散，急食辛以散之……酸瀉之”，“肝苦急，急食甘以緩之”之旨趣，全方攻防兼備，緊湊有力。二診加和中之淮小麥、炒谷麥芽，裁去寒涼之梔子、郁金;二診之后，患者脅痛基本消失，苔薄膩，脈弦，患者癥狀明顯改善，其效優。
5、小結
肝內膽管結石雖屬疑難病癥，特別是手術后，辨證思路更加復雜，但朱教授卻探索出了一套自己的治療方案，并取得了良好的臨床療效，臨證朱教授主張對“證”遣藥，中西并用，注重療效，正確對待膏方療法，治療大法為養肝柔肝，輔以益氣清熱利膽，遣太子參、黃芪補氣，生地、首烏、枸杞子養陰，養肝柔肝則用生地、首烏、枸杞子、香附等，加用當歸、桑椹子顧及陰血，玫瑰花、白殘花理氣而不傷肝。黃芪、當歸相得益彰，柴胡、生地、枸杞子疏肝養肝陰。茯苓、白術、山楂、神曲、大棗等健脾和胃，療效立竿見影，值得臨床借鑒。
參考文獻：
［1］朱培庭，張靜哲，曹中平，等．治療慢性膽道感染、膽石病274例的總結［J］．上海中醫藥雜志，1986\\(9\\):15－17．
［2］鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導原則［M］．北京:中國醫藥科技出版社，2002:281－285．
