室間隔缺損\\(ventricular septal defect,VSD\\) 是最常見的先天性心臟病之一,外科開胸直視下矯正是傳統治療方法。學者們注意到外科修補術有一定的缺陷,如需要體外循環支持,創傷大,并發癥發生率高,術后對患者有一定不良心理影響。因此,外科治療不是所有類型 VSD 的最佳選擇,尤其是一些缺損面積較小的 VSD,這就促進了 VSD 介入封堵治療的發展。隨著介入治療經驗積累、技術提高、器材改進,國內 VSD 封堵治療逐漸廣泛開展。筆者采用經胸超聲\\(transthoracic echocardiography,TTE\\) 隨訪經皮穿刺 VSD 封堵術患者 325 例,現報告如下。
1、 資料與方法
1. 1 臨床資料 2003 年 7 月至 2012 年 8 月在廣西醫科大學第一附屬醫院成功實施經皮穿刺 VSD 封堵術患者 325 例,其中男 157 例,女 168 例,年齡 2 ~ 45\\(13.2 ±8.8\\) 歲。術前均可在胸骨左緣 3 ~ 4 肋間聞及 3/6 級或 4/6 級粗糙的收縮期雜音。本組病例均經超聲心動圖和造影證實為 VSD,符合心血管疾病防治指南和共識中規定的 VSD 介入治療適應證,無手術禁忌證。VSD 類型為膜周型 306 例,嵴內型 13例,肌部 3 例,VSD 修補術后 3 例; 伴膜部瘤 145 例,并發卵圓孔未閉 10 例,房間隔缺損 6 例,動脈導管未閉 3 例,肺動脈瓣輕度狹窄 1 例,主動脈瓣二葉畸形1 例,鏡像右位心 1 例,心包腔少量積液 1 例?；颊呔橥?。
1. 2 儀器 使用美國惠普 HP Sonos 5500 型彩色多普勒超聲診斷儀,S4 探頭,頻率 2 ~4 MHz; 美國飛利浦 Philips iE33 型彩色多普勒超聲診斷儀,S5 ~ 1 探頭,頻率 1 ~5 MHz。
1. 3 方法
1. 3. 1 超聲檢查: 術前 TTE 常規測量左心房收縮末期前后徑\\(left atrial end-systolic diameter,LAESD\\) 、右心室舒張末期前后徑\\(right ventricular end-diastolicdiameter,RVEDD\\) 、主肺動脈中段內徑 \\(main pulmo-nary artery,MPA\\) 、M 型超聲按 Teichholz 校正公式在Ⅱa 區測量左心室舒張末期前后徑\\(left ventricularend-diastolic diameter,LVEDD\\) 、左心室舒張末期容積\\(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV\\) 、左心室射血分數\\(left ventricular ejection fraction,LVEF\\) 、左心室短軸縮短率\\(left ventricular fraction shortening,LVFS\\) 。
1. 3. 2 經導管 VSD 封堵術: 局麻或全麻下穿刺右側股動脈、左側股靜脈,然后行標準的右心導管檢查。
左心室造影測量 VSD 大小及上緣距主動脈瓣距離,升主動脈造影觀察有無主動脈瓣脫垂及反流。常規建立股動靜脈軌道。TTE 二次多切面觀測缺口,指導封堵器的選擇。沿軌道送入輸送鞘到左心室,將封堵器\\(均北京華醫圣杰科技有限公司或深圳先健科技有限公司生產的封堵器\\) 沿輸送長鞘運送至左心室,在 TTE 引導下結合 X 線透視回撤長鞘,當封堵器左盤處于適當位置時,釋放右盤。TTE 及造影證實封堵成功后釋放封堵器。術后 TTE 即刻觀察封堵器、各瓣膜功能及有無殘余分流。拔除血管鞘,穿刺點壓迫止血,加壓包扎。術中靜脈注入肝素 100 U/kg,術后第1 天皮下注射低分子肝素鈉2 次\\(100 U/kg\\) ,以后口服腸溶阿司匹林\\(50 ~100 mg/d\\) ,連服 6 個月。
1. 3. 3 術后超聲隨訪: 術后 1 ~ 3 d 按術前方法測量各項指標,術后 1 個月、3 個月、6 個月、1 年分別行TTE 復查,觀察封堵器及瓣膜啟閉情況,以后每年復查 TTE。數據均存儲于超聲工作站。
1. 4 統計學分析 采用 SPSS 13. 0 軟件進行統計分析,計量資料以\\(x ± s\\) 表示,采用 t 檢驗,以 P <0. 05為差異有統計學意義。
2、 結 果
2. 1 封堵治療 經導管成功行 VSD 封堵治療的 325 例患者,術前經胸超聲測量缺口直徑為3.0 ~21.5 mm,共植入 VSD 封堵器326 枚,封堵器直徑為5 ~26 mm,其中對稱型封堵器 292 枚,小腰大邊型封堵器 7 枚,偏心型封堵器 24 枚,肌部封堵器 3 枚。同時行房間隔缺損封堵術 4 例、動脈導管未閉封堵術 2 例,臨時起搏器安裝 1 例。
2. 2 術前、術后 1 ~ 3 d 超聲檢查結果比較 術后1 ~ 3 d LAESD、LVEDD、LVEDV、EF、FS 均明顯低于術前\\(P <0. 05\\) ; 但術前、術后 1 ~ 3 d RVEDD 比較,差異無統計學意義\\(P >0. 05\\) 。見表 1。
2. 3 隨訪結果
2. 3. 1 封堵情況: 本組隨訪時間為\\(18. 2 ± 20. 4\\) 個月,最短 1 d,最長 8 年。1 例 9 歲患兒 VSD 修補術后5 年發生殘余漏,術前超聲可見 2 個漏口,直徑分別為7 mm、3 mm,使用 1 枚直徑 12 mm 對稱型封堵器,術后見少量殘余分流,隨訪 1 年分流消失; 1 例 11 歲患兒 VSD 修補術后 6 年發生殘余漏,術前超聲檢查見 2個漏口,直徑分別為 9 mm、7 mm,使用 2 枚直徑分別為 12 mm、6 mm 對稱型封堵器,術后見 3 mm 殘余分流,隨訪 3 年殘余分流無明顯變化,三尖瓣中度反流,術前三尖瓣無反流; 1 例同時行動脈導管未閉封堵術,術后動脈導管少量分流,隨訪 3 個月分流消失; 1 例術前無三尖瓣反流,術后 3d 三尖瓣中度反流,隨訪 8年,三尖瓣前瓣脫垂并重度反流,未處理,仍在隨訪中;1 例 3 歲患兒術后發現動脈導管未閉,直徑 2 mm,而術前未發現,隨訪 1 年動脈導管分流消失; 1 例術前少量心包積液,術后 1 個月心包積液消失。
2. 3. 2 封堵術后反流情況: 本組術后主動脈瓣反流發生率較術前升高,最高為術后 4 年,占 9. 52%,但均為輕度反流。術后二尖瓣反流發生率較術前降低,術前為 3. 69%,術后最高為 3. 03%,均為輕度反流。術前三尖瓣反流發生率 0. 62%,術后較術前明顯升高,術后最高為 24. 24%,術后 3 年 33 例中有 8 例,且術后早期發現 1 例為中度反流,術后晚期重度反流 1例。術后三尖瓣反流發生率較主動脈瓣及二尖瓣均高。本組中殘余分流發生率最高為 3. 03%,均為少量分流。見表 2。
3、 討 論
VSD 是我國發病率最高的先天性心臟病,約占先天性心臟病的 25%。按其解剖特點和部位分為: 膜周型、肌部、雙大動脈干下型、混合型; 臨床通常采用Kirlin 分型,分為嵴上型、嵴下型、隔瓣后型、肌部。超聲引導下 VSD 介入治療具有成功率高、術后恢復時間短、安全、療效可靠、患者痛苦輕等優點,已在臨床廣泛應用。目前,臨床上經導管治療 VSD 主要用于先天性 VSD、心肌梗死后 VSD、VSD 修補術后殘余漏,其中先天性 VSD 占絕大多數。
VSD 修補術后殘余漏多發生于前上緣靠心室漏斗皺褶及后下角三尖瓣前瓣、隔瓣基底周圍。漏口周邊解剖結構復雜,張云濤等認為,外科修補術后殘余漏應根據患者具體情況分析,選擇再次手術、介入治療或隨訪觀察。李軍等指出兒童 VSD 修補術后殘余漏行封堵治療漏口≤8 mm 為宜。本組 3 例VSD 修補術后殘余漏,2 例雙漏口術后均見少量殘余分流,1 例術后 1 年分流消失,1 例 9 mm 漏口隨訪 3年分流無明顯變化。術后發生殘余漏的原因為漏口偏大,并且 3 例殘余漏患者均為封堵治療早期病例,在適應證把握上經驗不足。1 例 13 歲患兒術后3 d發生三尖瓣中度反流,隨訪 8 年,三尖瓣前瓣脫垂并重度反流?？紤]有以下幾方面原因: \\(1\\) 三尖瓣前瓣腱索附著位置緊鄰缺口; \\(2\\) 封堵器釋放后微移位,封堵器邊緣磨損三尖瓣腱索; \\(3\\) 介入治療操作時損傷三尖瓣瓣葉或腱索。有學者強調封堵治療時應注意避免三尖瓣瓣器的損傷,以防治療失敗。高虹等報告 4 例因三尖瓣反流加重導致介入治療失敗。超聲常規觀察 VSD 殘端、瓣膜的啟閉情況時,需仔細觀察三尖瓣腱索附著位置及與缺口關系。杜亞娟等報告應用“類柱狀封堵器”治療三尖瓣腱索附著異常的膜周型 VSD。本組術后 3 d 發現 1 例動脈導管未閉,直徑為 2 mm,而術前未能檢出。其原因主要為VSD 異常分流致肺動脈前向血流速度加快,同時小動脈導管未閉分流量小、速度不高,肺動脈前向血流與未閉導管的分流部分重疊干擾了超聲醫生的判斷; 超聲檢查時重點觀察 VSD 而忽略了其他并發癥。
TTE 無需麻醉、操作簡便、價廉、無痛,可反復多次檢查。術前 TTE 選擇適合封堵病例,術中二次評估缺損口周邊情況,實時指導封堵過程,術后即刻評價封堵情況,TTE 是 VSD 封堵治療取得較好療效的重要措施; 并且,術前、術后采用同一種檢查方法便于對比觀察。術后隨訪中 TTE 對心臟結構、血流動力學、心功能改變及術后并發癥的評估有著其他檢查手段無法代替的作用。
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