肺小氣道病變是臨床常見的一種呼吸系統疾病，氣道的內徑小于 2mm，主要包括細支氣管、終末細支氣管、呼吸性細支氣管、部分內徑較小的小支氣管等，其典型特征為阻塞性病變，會造成肺功能指標的異常改變。隨著科技水平的不斷提高和醫療設備的不斷改進，CT 檢查逐漸用于肺小氣道病變的診斷，包括空氣潴留、馬賽克征、小葉中心型肺氣腫等。為了探討低劑量呼氣相肺重建 CT 評價肺小氣道病變的臨床價值，本院選取肺小氣道病變患者 80 例，采用數字隨機法分為 4 組，管電壓固定在 100kV，給予不同的電流\\( 200mA、100mA、50mA、25mA\\) 行呼氣相全肺螺旋 CT掃描和肺功能檢查，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料: 本院 2011 年 10 月至 2013 年 12 月診治的肺小氣道病變患者 80 例，年齡 25－76 歲，平均年齡 52．5±11．6 歲，體重指數 22．4±1．4kg/m2，其中男性47 例，女性 33 例。入選標準: ①在 CT 掃描前一周內肺功能檢查提示小氣道功能中重度降低，②掃描時能按照訓練要求完成呼吸運動，③不合并影響肺功能的其他疾病，常規胸部 X 線檢查\\( 或 CT 定位片\\) 需排除肺內實質性病變或胸膜病變。排除患有其他器質性病變、血液病、免疫性疾病、腫瘤疾病、精神疾病、感染性疾病的患者。采用數字隨機法分為 4 組，200mA 組患者 20 例，年齡為 31－76 歲，平均年齡為 53．4±10．4 歲，體重指數為 22．5±1．2kg/m2，其中男性 12 例，女性 8例。100mA 組患者 20 例，年齡為 25－74 歲，平均年齡為 51．7±12．6 歲，體重指數為 22．3±1．0kg/m2，其中男性 11 例，女性 9 例。50mA 組患者 20 例，年齡為 27－75 歲，平均年齡為 50．6±13．1 歲，體重指數為 22．4±1．1kg / m2，其中男性 10 例，女性 10 例。25mA 組患者 20例，年齡為 28－74 歲，平均年齡為 53．0±10．1 歲，體重指數為 22．3±1．3kg/m2，其中男性 14 例，女性 6 例。各組患者間基礎資料\\( 年齡、性別、體重指數等\\) 差異均無統計學意義\\( P＞0．05\\) ，具有可比性。

1．2 方 法

1．2．1 CT 掃描設備、參數及掃描方法: 患者均使用美國 GE 公司生產的 Bright Speed 16 排螺旋 CT 掃描儀進行檢查，在掃描前先行呼吸訓練，先用力吸氣，再用力呼出全部氣體后屏氣，有助于提高掃描準確性。讓患者取仰臥位，雙手抱頭，頭先進掃描體位，不使用對比劑，于用力吸氣后再用力深呼氣末屏氣，由肺尖至肺底進行螺旋 CT 容積采集，要確保肺尖及雙側肋膈角掃描完整。掃描參數: X 線管電壓為 100kV，管電流分別為 200mA、100mA、50mA 和 25mA; 螺距 1．375: 1，層厚 10mm，層間隔 10mm，球管轉速 0．8s/圈，床速 27．5mm / 圈，矩陣 512× 512。掃描結束后，將原始圖像以肺算法重建，重建層厚 1．25mm，層間隔 1．25mm，窗寬為 1000HU，窗位－700HU。然后將全肺呼氣相螺旋 CT容積數據傳至后處理工作站進行分析。

1．2．2 圖像的評分及測量: 肺容積分析: 使用隨機附帶的 ADW4．4 工作站中的肺容積分析軟件，對四種不同管電流條件下的數據進行后處理。肺組織密度閾值上限設為－200HU，下限設為－1024HU，多方位旋轉觀察 3D－肺模型，手工切除與其相連的含氣腔隙進行圖像校正，保留肺組織。分別記錄 LV\\( 深呼氣末全肺容積\\) 、LAA%\\( 空氣潴留區域肺組織容積占全肺容積的百分比\\) 、MLD\\( 平均肺野密度\\) 。

有效劑量測量: 記錄患者 CT 掃描劑量報表中的容積劑量指數 CTDIvol 和沿患者方向的曝光長度 L，代入公式 ED=CTDIvol×L×W 計算 X 線有效劑量，公式中 W 為胸部的權重指數 0．017mSv/\\( mGy* cm\\) 。

圖像主觀評價: 將患者的肺重建薄層圖像\\( 層厚1．25mm\\) 攝片，窗寬為 1000HU，窗位－ 700HU，圖像上不顯示任何參數。請兩位資深影像診斷醫師按事先達成的統一標準進行模擬評價后，盲法對每例患者 CT圖像的右肺上葉前段支氣管、右肺上葉前段亞段支氣管、右肺上葉前段血管行主觀評分，當評分結果不一致時，則取其平均分。具體評分標準如下: 支氣管顯示清晰，內外緣光整 4 分; 支氣管顯示基本清晰，內外緣基本光整 3 分; 支氣管顯示稍模糊、內或外緣不光整 2分; 支氣管內外壁均模糊但管腔仍含氣 1 分; 支氣管完全顯示不清 0 分。血管清晰度評分標準為非常清晰、邊緣光整 4 分，基本清晰、邊緣基本光整 3 分，血管邊緣模糊 2 分，血管完全顯示不清 1 分。

圖像客觀評價: 在工作站上對肺重建薄層圖像\\( 層厚 1．25mm\\) 進行信號噪聲比測量。先將面積為 50－70mm2的圓形興趣區放置于無空氣潴留的正常肺組織，然后拷貝并粘貼至同層面胸壁前方中線區。分別記錄氣管隆突層面正常肺組織 CT 值和同層面胸壁前方空氣 CT 值的標準差，代入公式: SNR=氣管隆突層面正常肺組織 CT 值/同層面胸壁前方空氣 CT 值的標準差，計算出該例患者 CT 圖像的圖像信噪比。

1．2．3 肺功能測定: 患者均采用德國 JAEGER 公司生產的 MS－IOS 型肺功能儀進行肺功能測定，記錄參數:FEV1% \\( 第 1s 用力呼氣容積占預計值百分比 \\) 、MEF75\\( 剩余 25%肺活量時的最大呼氣流量\\) 、MEF50\\( 剩余 50%肺活量時的最大呼氣流量\\) 、MEF25\\( 剩余75%肺活量時的最大呼氣流量\\) 、MMEF\\( 最大呼氣中期流量\\) ，上述參數均以實測值占預計值的百分比表示。檢測時患者取坐位，反復測定 3 次取最好結果為最終測定結果。

1．3 統計學處理: 數據采用 SPSS16．0 軟件進行統計學處理和分析，相關性采用 Spearman 等級相關分析，計量資料均采用均數±標準差\\( x珋±s\\) 表示和 F 檢驗，以P＜0．05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 各組患者肺功能指標與呼氣相全肺螺旋 CT 掃描結果的相關性分析: 各組患者肺功能指標與呼氣相全肺螺旋 CT 掃描結果的相關性分析結果顯示\\( 見表1\\) ，25mA 組 LAA%與 PFT 檢測中的多個參數具有明顯的相關性，200mA 組呼氣相 LV 與 FEV1 具有高度相關性?！颈?】


2．2 各組患者主觀評分、圖像信噪比、X 線有效劑量的比較: 各組患者主觀評分、圖像信噪比、X 線有效劑量的比較結果顯示\\( 見表2\\) ，依200mA、100mA、50mA、25mA 順序，B1、B2、V、圖像信噪比、X 線有效劑量均呈現明顯的下降趨勢，比較差異均有統計學意義\\( P＜0．05\\) ?！颈?】


2．3 各組患者小氣道損傷的征象分析: 各組患者小氣道損傷的征象分析結果顯示\\( 見表 3\\) ，各征象的出現頻率，空氣潴留的出現率最高，200mA 組該征象占 60．6%\\( 20 /33\\) ，100mA 組和 200mA 組該征象均占 65．4%\\( 17/26\\) ，25mA 組該征象占 56．7%\\( 17/30\\) 。隨后依次為磨玻璃樣密度影、小葉中心肺氣腫、肺大泡、肺實質微結節、墜積效應、小葉間隔線和間隔旁氣腫，分別出現了 14 例、10 例、7 例、4 例、4 例、4 例和 1 例?！颈?】


3 討 論

肺小氣道病變是呼吸系統的常見病癥之一，既可源于小氣道本身，也可是大的支氣管或肺實質疾患擴散的結果，隨著病癥的進一步發展，會逐漸阻塞氣道，造成患者的呼吸困難而降低肺功能，進而降低患者的生活質量，影響患者的預后。肺小氣道病變具有管腔纖細、管壁菲薄、軟骨缺如等解剖特點，在病理狀態下很容易扭曲或陷閉，因而傳統的檢查方法具有很大的局限性，在 CT 應用于臨床前，小氣道疾病的診斷是以臨床癥狀和肺功能檢查為依據。隨著醫療科技水平的不斷提高和醫療設備的不斷改進，呼氣相全肺螺旋CT 掃描逐漸用于肺小氣道病變的診斷。由于螺旋 CT具有高分辨的特點，可早期發現小氣道病變，特別是呼氣相 CT。呼氣相掃描可顯示正常與異常肺之間的微小差別，而這些差別可能在吸氣掃描時顯示不明顯，甚至是正常的。

肺功能檢查結果是綜合性的，既不能體現支氣管的反應性和氣流阻塞中存在的分布不均勻性，也不能對受累氣道的分布和級別做出定位。而 CT 影像中每一個像素都代表 1 個 CT 值，通過確定 CT 值范圍可統計出這一范圍內像素所占的面積，再與全肺面積相比較則得出像素指數。體素指數是指閾值內像素的體積占相應肺體積的百分比。由于不同病變的平均密度值不相同，故通過制定這些病變密度的 CT 閾值便能定量出各自的面積及所占全肺的百分比，從而客觀了解不同病變的范圍及嚴重程度。利用多排探測器螺旋 CT掃描速度快的優勢，采集呼氣末的容積掃描數據，使用隨機附帶的肺容積分析軟件，來評價小氣道的功能。

呼氣相 CT 也是氣道功能性成像必不可少的一個組成部分，但采用常規劑量其輻射大，射線可近期及遠期地損害人的健康。一般而言，輻射劑量越高，CT 圖像越清晰; 輻射劑量越小，CT 圖像質量越差。由于肺泡腔與肺實質之間有良好的自然對比，同時也具有較低的 X 線吸收率，且肺組織病變一般與正常肺組織有很好的對比，不易受噪聲影響，而掃描劑量降低、圖像噪聲增加主要是由大的血管和胸壁軟組織引起的，所以胸部比較適合采用低劑量螺旋 CT 掃描。病變的顯示一般不會受影響，可以獲得足夠的診斷與鑒別診斷信息。另外 CT 作為一個數字化技術，信息采集和顯示并不完全相關，因此在一定范圍內減小管電流只是使圖像噪聲略增加，對比度略下降，不會影響診斷效果。

本次研究的結果表明，25mA 組 LAA%與 PFT 檢測中的多個參數具有明顯的相關性，200mA 組呼氣相LV 與 FEV1 具有高度相關性，說明采用呼氣相 CT 掃描對有小氣道病變潛在可能的患者肺功能評價與臨床標準是一致的。依 200mA、100mA、50mA、25mA 順序，B1、B2、V、圖像信噪比、X 線有效劑量均呈現出明顯的下降趨勢。，相互間比較差異均有統計學意義，若以支氣管和血管顯示基本清晰為滿足臨床需要的基本要求，即主觀評分≥3，那么當管電流為 50mA、管電壓為100kV 時，即可適應臨床需求，低劑量呼氣相肺重建CT 評價肺小氣道病變的圖像質量也能滿足臨床需求。

若以管電流為 50mA、管電壓為 100kV 的條件掃描，既可達到圖像基本清晰，又可以將患者 X 線輻射劑量明顯降低至 0．77mSv，是標準劑量\\( 管電流為 200mA、管電壓為 100kV\\) 的 24．4%，對患者造成的輻射損傷也是很低的。各征象的出現頻率，空氣潴留的出現率最高，其次為磨玻璃樣密度影、小葉中心肺氣腫、肺大泡、肺實質微結節、墜積效應、小葉間隔線和間隔旁氣腫，說明常規劑量與低劑量的檢查結果具有高度的一致性。

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