高位后蹄鐵形肛瘺是高位復雜性肛瘺中常見類型，手術多采用切開掛線術，術后創面較大，且創面易生膿腐壞死組織，愈合遲緩，形成難愈性創面，如何促進肛瘺術后創面“可控”
性愈合是肛腸科醫師亟待解決的問題，本研究對高位后蹄鐵形肛瘺術后創面采用搔刮祛腐法，經臨床觀察取得了良好的療效?，F報道如下。
1 臨床資料
1． 1 一般資料 2011 年 10 月至 2013 年 6 月在南京市中醫院肛腸科經入院診斷為高位后蹄鐵形肛瘺并住院行高位后蹄鐵形肛瘺切開掛線術的 40 例患者，隨機分為兩組，并簽署知情同意書，治療組: 20 例，男 18 例，女 2 例，平均年齡\\( 32． 20 ± 9． 63\\) 歲; 對照組 20 例，男 15 例，女 5 例，平均年齡\\( 43． 50 ±12． 33\\) 歲。兩組在年齡，性別方面差異無統計學意義\\( P ＞0． 05\\) ，具有可比性。
1． 2 診斷標準 參照 2006 年中華中醫藥學會肛腸分會、中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組、中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會制定的《肛瘺臨床診治指南》有關肛瘺部分的診斷標準。
1． 3 納入標準 ①符合高位后蹄鐵形肛瘺診斷標準并入院行高位后蹄鐵形肛瘺切開掛線術的患者; ②患者年齡在 18 ～ 65 歲之間，性別不限; ③術后創面面積大小20 ～24cm2，創面縱徑6 ～7cm\\( 縱徑為自然放松狀態下創面基底部緊貼創面至肛緣的距離\\) ，創面切口≤2 個; ④接受本研究并知情同意者，能接受隨訪者。
1． 4 排除標準 ①患者年齡在 18 歲以下或 65 歲以上者; ②創面切口 ＞2 個以上者，創面縱徑 ＞7cm，或 ＜6 cm，創口面積 ＞24cm2或 ＜20cm2; ③合并有心腦血管、肝、腎、造血系統等嚴重疾患和精神病患者、糖尿病、放化療術后、結核患者; ④合并有特殊致傷因素的損傷，如反射傷、大面積燒傷、強堿或強酸灼傷、激光燒灼傷、毒氣傷、毒蛇或狂犬咬傷者; ⑤孕婦及 6 個月內準備妊娠的婦女;⑥合并克隆氏病、潰瘍性結腸炎、腸結核等腸道疾病者和合并肛裂、息肉疾病者。
2 方法
2． 1 手術方法 兩組的手術方法相同，均在鞍麻下行高位復雜性肛瘺切開掛線術，為同一位肛腸科高年資主任醫師完成。
2． 2 術后處理
2． 2． 1 相同處理 常規抗感染 3 ～ 5 天，術后第一天起予消腫洗劑 100ml\\( 南京市中醫醫院制劑\\) 用開水沖至適量，趁蒸氣熏蒸患部，水溫適宜時坐入藥液中坐浴 15 ～ 20min，換藥時先予常規碘伏消毒，再予生理鹽水沖洗創面，清除異物、糞便和分泌物，保持創面引流通暢，后用凡士林紗條嵌入創面引流，紗布包扎固定，每日換藥 1 次，至創面愈合。
2． 2． 2 不同的處理 治療組: 采用搔刮祛腐法換藥，術后第 7 日起，用刮匙在創面內由內而外，由深及淺刮除膿腐壞死組織及水腫肉芽組織，以刮凈出新鮮肉芽組織為度，如無異常分泌物予輕度刮除，或是紗布輕輕摩擦，微微出血為度。搔刮前 15min 用丁卡因 50mg 配生理鹽水 10ml 配置好的表面浸潤麻醉劑噴于創傷表面。
2． 3 觀察指標
2． 3． 1 總體療效評定 參照國家中醫藥管理局醫政司制定的《中醫臨床病癥診斷療效標準》，治療 8 周后進行療效評價: ①痊愈: 創面上皮完全覆蓋，瘢痕堅實，無痂下積膿等假性愈合現象;②顯效: 創面縮小 ＞ 75% ，無膿性分泌物，肉芽組織新鮮，癥狀緩解; ③有效: 創面縮小 ＞ 25%，肉芽組織較新鮮，癥狀改善; ④無效: 創面雖較前新鮮，但縮小 ＜25%，肉芽生長很少，甚至存在假性愈合現象，創面無縮小趨勢。
2． 3． 2 創面面積 在術后第 7，14，21，35 天分別用相機拍攝側臥位自然放松狀態下創面，以一元硬幣作對比，采用 Photoshop8． 0圖像處理軟件計算創面面積。
2． 3． 3 創面縱徑 分別在術后第 7，14，21，35 天取側臥位自然放松狀態下，用探針測自創面基底部緊貼創面至肛緣的距離，予標記，用尺子量出后記錄。
2． 3． 4 創面愈合時間 自術后第一日開始至創面完全愈合的時間。
2． 4 統計方法
采用 SPSS18． 0 統計軟件統計分析，計量資料符合正態分布者以 x珋 ± s 進行描述，組間比較采用成組 t 檢驗。計數資料用 χ2檢驗; 計量資料先進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，滿足要求者兩樣本均數比較用 t 檢驗，P ＜0． 05 將被認為所檢驗的差別有統計意義。
3 結果
3． 1 總體療效比較 治療 8 周后總體療效比較治療組的顯愈率為 85%，對照組的顯愈率為 75%，兩組總體療效有統計學差異\\( P =0． 041，P ＜0． 05\\) 。見表 1?！颈?】
3． 2 術后創面面積及縱徑比較 結果顯示兩組在手術當天及術后第 7 天創面面積大小及縱徑比較上無顯著性差異\\( P ＞0． 05\\) ;兩組在術后第 14，21，35 天，在術后創面面積及縱徑大小比較上有顯著性差異\\( P ＜0． 05\\) 。見表 2 ～3?！颈?-3】
3． 3 創面愈合時間的比較 治療組的創面愈合天數 \\( 56． 55 ±7． 93\\) d，明顯短于對照組\\( 70． 80 ± 8． 54\\) d，有非常顯著性差異\\( P＜ 0． 05\\) 。
4 討論
高位復雜性肛瘺術后創面較大，創面的管理一直是困擾肛腸可醫師的一大難題，各種促愈方案各有千秋，目前尚無特效療法，創面愈合是一個復雜而有序的生物學過程，主要包括炎癥反應、細胞增殖/結締組織形成、創面收縮和創面重塑幾個階段，各環節交錯影響，創面只有經歷了這些階段后才能得以愈合，但是須重視創面的修復的時限性，此時通過機械的方法切除壞死組織或刮除陳舊的肉芽組織，不僅起清創的作用，同時還形成了新的創傷，啟動了新一輪的創面愈合過程，使難愈創面獲得了重新愈合的機會，大的肛瘺術后創面亦如此，需及時將創面膿腐組織及壞死的肉芽祛除，傳統醫學亦認為“瘀不去則新不生”，“大凡癰疽瘡腫潰后，若有腐肉凝滯者，必取之，乃推陳致新之意”。
搔刮祛腐法可明顯縮小創面面積，加速創面愈合，避免創面橋形愈合及肛門鎖眼樣畸形。本研究雖對失活組織的判斷不夠準，缺乏明確的量效標準去指導搔刮，僅是根據肉眼觀察，但是臨床療效是值得肯定的，未來還需進一步組織學病理學乃至分子生物學的指導。
參考文獻:
［1］ 付小兵，盛志勇． 進一步重視創面修復研究［J］． 中華整形燒傷外科雜志，1999，15\\( 3\\) : 165．
［2］ 國家中醫藥管理局，中醫病證診斷療效標準［S］． 南京: 南京大學出版社，1994: 135．
［3］ 王正國． 創傷愈合與紺織修復［M］． 濟南: 山東科技岀版社，2008:1．
［4］ 陸樹良． 難愈性創面臨床治療的新思考［A］． 中華醫學會燒傷外科學分會、中華燒傷雜志編輯委員會． 第六屆全國燒傷救治專題研討會論文匯編［C］． 中華醫學會燒傷外科學分會、中華燒傷雜志編輯委員會，2009: 7．
［5］ 丁繼存，楊六中． 祛腐生肌膏促進創傷感染創面愈合作用的臨床觀察［J］． 南京中醫藥大學學報，2009，25\\( 3\\) : 2250．
［6］ 王 勇，章 敏，施厚銀． 中藥紅油膏對大鼠創面愈合影響的實驗研究［J］． 現代中西醫結合雜志，2010，19\\( 11\\) : 1313．
