糖尿病視網膜病變\\( diabetic retinopathy，DR\\) 是糖尿病的微血管并發癥，是視力喪失的主要原因，為四大致盲眼病之一，屬于中醫“消渴目病”范疇，中醫眼科“暴盲”、“云霧移睛”范疇。糖尿病患者由于糖代謝發生紊亂，視網膜血管結構和微循環發生異常，血管擴張形成微動脈血管瘤。嚴格控制血糖對視網膜病變是有所裨益的，但不能阻止其進一步發展。目前，西醫治療 DR 療效不佳，也無正式上市治療的 DR 中藥，探討 DR 整體治療方案勢在必行。2012 －09—2013 －08，筆者采用滋陰益氣通絡方治療非增殖期 DR 51 例，并與西醫治療 51 例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1． 1 病例選擇

1． 1． 1 診斷標準 糖尿病參照 1999 年世界衛生組織\\( WHO\\) 的診斷標準確診。DR 診斷及分期依據《中藥新藥臨床研究指導原則》\\( 試行\\)，分為非增殖期和增殖期，Ⅰ ～ Ⅲ期屬于非增殖期，Ⅳ ～ Ⅵ期屬于增殖期。中醫辨證: 辨證為氣陰兩虛，絡脈瘀阻，證見視物模糊，目睛干澀，或視物變形，或眼前黑花飄舞，神疲乏力，氣短懶言，口干咽燥，自汗，便干或稀溏，舌胖嫩、紫黯或有瘀斑，脈沉細無力。

1． 1． 2 納入標準 ①符合中西醫診斷標準; ②年齡 18 ～75 歲; ③簽署知情同意書; ④非增殖期 DR 患者。

1． 1． 3 排除標準 ①不符合中西醫診斷標準者; ②年齡＞ 75 歲，或 ＜ 18 歲; ③合并嚴重心、肝、腎等器質性疾病;④哺乳期婦女或妊娠期婦女; ⑤患有白內障或明顯影響眼部視力疾病者; ⑥不能進行眼底造影檢查患者; ⑦糖尿病腎病發生腎功能衰竭。

1． 2 一般資料

全部 102 例均為我院眼科門診患者，均為雙眼患病，按照隨機數字表法分為 2 組。治療組 51 例，男 31 例，女 20 例; 年齡 33 ～ 75 歲，平均\\( 57． 8 ± 5． 7\\) 歲;病程 2 ～13 年，平均\\( 8． 7 ± 2． 9\\) 年。對照組 51 例，男 29例，女 22 例; 年齡 35 ～ 75 歲，平均\\( 58． 4 ± 6． 3\\) 歲; 病程1． 5 ～ 15 年，平均\\( 8． 4 ± 3． 1\\) 年。2 組一般資料比較差異無統計學意義\\( P ＞0． 05\\) ，具有可比性。

1． 3 治療方法

2 組均予糖尿病患者標準飲食，并積極采用藥物控制血糖，口服西藥或注射胰島素，要求血糖控制平穩并達到標準。

1． 3． 1 對照組 予羥苯磺酸鈣膠囊\\( 西安利君制藥有限責任公司，國藥準字 H20000712\\) 0． 5 g，每日 2 次口服。

1． 3． 2 治療組 在對照組治療基礎上加滋陰益氣通絡方。藥物組成: 黃芪 30 g，葛根 10 g，三七 10 g，生地黃20 g，決明子 12 g，枸杞子 10 g，當歸 12 g，生蒲黃 10 g，地龍 9 g，水蛭 12 g，山藥 15 g，茺蔚子 10 g。每日 1 劑，由本院制劑室水煎取汁 200 mL，分早、晚 2 次溫服。

1． 3． 3 療程 2 組均治療 6 個月后統計療效。

1． 4 觀察指標

觀察 2 組治療前后以下項目: ①臨床癥狀、體征改善情況; ②視力: 用國際標準視力表，對屈光不正的患者采用最佳矯正視力; ③眼底檢查: 采用檢眼鏡\\( Welch Allyn Ophthalmoscope，型號 11776 － VSM\\) ，觀察視網膜出血、滲出物、微血管瘤等情況; ④眼底熒光造影\\( FFA\\) : 采用德國 HEIDELBERG ENGINEERING 海德堡眼底血管造影儀，重點觀察視網膜血管形態、熒光遮擋、熒光滲漏、有無灌注區等情況; ⑤光學相干斷層掃描\\( OCT\\) 檢查: OCT3\\( Zeiss － Humphrey OCT －3000\\) 掃描采用內固視，檢查視網膜黃斑中心凹厚度; ⑥血液流變學: 采用彩色超聲多普勒測定視網膜中央靜脈收縮期高峰血流速度\\( PSV\\) 、舒張末期血流速度\\( EDV\\) 及阻力指數\\( RI\\) 。

1． 5 療效標準

1． 5． 1 中醫證候療效標準 顯效: 臨床癥狀、體征明顯改善，證候總積分下降≥70%; 有效: 臨床癥狀、體征有好轉，30% ≤證候總積分下降 ＜ 70% ; 無效: 臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候總積分下降 ＜30%。

1． 5． 2 綜合療效標準 顯效: ①視力≥1． 0 或者視力提高≥4 行; ②眼底檢查示眼底出血、滲出、微血管瘤 3 項中有 2 項達到指標，視網膜微血管瘤數嚴重等級降低 1 個級別或消失，眼底出血量嚴重等級降低 1 個級別或消失，滲出量嚴重等級降低 1 個級別或消失; ③眼底熒光血管造影顯示視網膜平均循環時間明顯縮短，視網膜毛細血管無灌注區縮小，血管滲漏和黃斑水腫程度明顯減輕或消失。有效: ①視力提高≥2 行; ②眼底檢查示眼底出血、滲出、微血管瘤 3 項中有 1 項達到指標，視網膜微血管瘤數嚴重等級降低 1 個級別或消失，眼底出血量嚴重等級降低 1 個級別或消失，滲出量嚴重等級降低 1 個級別或消失; ③眼底熒光血管造影顯示視網膜平均循環時間縮短，黃斑水腫減輕，視網膜毛細血管無灌注區縮小，血管滲漏減少或消失。

無效: 上述指標均未達到有效標準。惡化: ①視力降低≥2行; ②眼底檢查示視網膜出現新生血管增殖性改變; ③眼底熒光血管造影顯示黃斑水腫加重，血管滲漏增加，毛細血管無灌注區擴大。上述療效評定需要具備至少 2 項指標。

1． 6 統計學方法

應用 SPSS 13． 0 統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數 ± 標準差\\( x珋 ± s\\) 表示，組間比較采用 t 檢驗，組內比較采用配對 t 檢驗; 計數資料率的比較采用 χ2檢驗。

2 結 果

2． 1 2 組中醫證候療效比較 治療組 51 例，顯效 17 例，有效 24 例，無效 10 例，總有效率 80． 39%; 對照組 51 例，顯效 11 例，有效 19 例，無效 21 例，總有效率 58． 82%。2組總有效率比較差異有統計學意義\\( P ＜0． 05\\) ，治療組中醫證候療效優于對照組。

2． 2 2 組綜合療效比較 治療組 51 例，顯效 15 例，有效31 例，無效 4 例，惡化 1 例，總有效率 90． 19% ; 對照組 51例，顯效 9 例，有效 28 例，無效 9 例，惡化 5 例，總有效率72． 55% 。2 組總有效率比較差異有統計學意義 \\( P ＜0． 05\\) ，治療組臨床療效優于對照組。

2． 3 2 組治療前后視力及黃斑中心凹厚度比較 見表 1?！颈?】

由表 1 可見，2 組治療后視力及黃斑中心凹厚度均較本組治療前明顯改善\\( P ＜0． 05\\) ，且治療組較對照組改善更明顯\\( P ＜0． 05\\) 。

2． 4 2 組治療前后視網膜中央靜脈血流動力學比較 見表 2?！颈?】

由表 2 可見，2 組治療后視網膜中央靜脈 PSV、EDV均較本組治療前提高\\( P ＜ 0． 05\\) ，RI 降低\\( P ＜ 0． 05\\) ，且治療組改善優于對照組\\( P ＜0． 05\\) 。

3 討 論

DR 是糖尿病最為常見和嚴重的微血管并發癥之一，是一種具有特異性改變的眼底病變。隨著糖尿病患者的增加，越來越多的患者視力受到損害。中醫學認為，糖尿病患者陰虛內熱，熱灼百脈，血脈逆行至目，則目竅血出而失明，治以滋陰; 肝腎陰虛，腎主水，腎氣虛則水不能濟于肝木，肝木無血上承，則眼目失于榮養，故不能久視，視力下降，治以滋補肝腎; 消渴日久，肝腎陰虧，精血津液化源不足，目失榮養加重，則病情加重; 陰虛內熱，血流不通，滯而成瘀，瘀血阻絡，目中血溢于絡外，灼燒絡脈，則可見眼底出血。綜上所述，非增殖期 DR 病因以陰虛為主，肝腎陰虛為本，瘀血阻滯為標，治宜益氣養陰，滋補肝腎，兼活血通絡。治療中還要注意既要止血還要化瘀，使血止而不瘀血，故涼血與化瘀、活血與止血是既統一又對立的矛盾。滋陰益氣通絡方方中黃芪為補氣圣藥，能大補元氣，以滋生血之源，配以當歸益氣補血，共為君藥; 山藥、枸杞子、生地黃滋補肝腎，為臣藥; 生蒲黃、三七止血化瘀，地龍、水蛭破血通經，葛根升清陽，茺蔚子、決明子活血清肝明目，為佐藥?？v觀全方，益氣養血，滋補肝腎，活血通絡兼備，切中病機?，F代藥理研究表明，黃芪能夠降低血糖，保護紅細胞變形能力，抗缺氧，對抗血小板聚集狀態; 地黃水提液可以上調胰島素原基因的表達，修復胰島 B 細胞功能，從而增加外周血胰島素蛋白濃度，降低 FPG，提高胰島素分泌指數\\( IS\\) 及 β 細胞功能指數\\( HβCI\\) ，達到治療2 型糖尿病的目的; 茺蔚子主要成分為益母草寧、茺蔚子堿及茺蔚子油，具有擴張腦部血管、改善腦血流、改變病變部位供血不足狀態的作用，使相關器官產生的癥狀得到改善; 葛根有效成分葛根素能夠抑制糖尿病大鼠主動脈非酶糖基化形成，預防和控制血管病變的發展; 蒲黃主要成分黃酮類具有抗缺血再灌注損傷作用。

本研究采用滋陰益氣通絡方治療 DR，并觀察視力、黃斑、滲出、微血管瘤等客觀指標，這是衡量藥物療效的關鍵指標，眼底病變的改善可以反映藥物改善微循環、保護血管壁、清除自由基及抗缺氧等方面的作用。滋陰益氣通絡方強調整體治療，調節氣血，滋補肝腎，對眼底病變的改善、視力的提高明顯優于單純羥苯磺酸鈣的效果。說明該方劑能夠明顯改善 DR 患者眼部黃斑厚度和水腫，改善視網膜血流灌注不良，改善微循環狀態，從而減輕視網膜水腫及組織壞死，提高視敏度，達到較好的臨床療效。

參考文獻

［1］ 鄭志． 糖尿病視網膜病變臨床防治: 進展，挑戰與展望［J］．中華眼底病雜志，2012，28\\( 3\\) : 209 －214．
［2］ 高麗濤，柳力敏，張媛媛，等． 糖尿病視網膜病變的危險因素分析［J］． 眼科新進展，2011，31\\( 8\\) : 742 －744．
［3］ 陳燕銘． 糖尿病的最新診斷標準［J］． 國際醫藥衛生導報，1999，5\\( 5\\) : 35 － 37．
［4］ 鄭筱萸． 中藥新藥臨床研究指導原則\\( 試行\\) ［S］． 北京: 中國醫藥科技出版社，2002: 312 －316．
［5］ 中華中醫藥學會． 糖尿病視網膜病變中醫防治指南［J］． 中國中醫藥現代遠程教育，2011，9\\( 4\\) : 154 －155．
［6］ 羅潔，趙菊蓮，游志鵬，等． 糖尿病視網膜病變危險因素的研究現狀［J］． 中國實用眼科雜志，2011，29\\( 1\\) : 14 －17．