人工流產是指因意外妊娠、疾病等原因而采用人工方法終止妊娠,是避孕失敗的補救方法,包括手術流產和藥物流產[1]。手術流產 \\(負壓吸引術、鉗刮術\\) 屬有創性宮腔操作,術后易發生感染、陰道流血、子宮內膜修復障礙、宮腔粘連、月經紊亂等并發癥,嚴重影響育齡期女性的身心健康。因此,對于如何減少術后并發癥成為婦產科醫師關注的焦點。屈螺酮炔雌醇片 \\(優思明,Yasmin\\) 作為一款新型口服短效避孕藥已被廣泛應用于相關領域。本研究采用 Meta 分析探討優思明用于手術流產后的臨床療效。
1、 資料與方法
1. 1 納入標準和排除標準
1. 1. 1 文獻納入標準 \\(1\\) 研究對象均為實施手術流產的患者,干預措施為屈螺酮炔雌醇片; \\(2\\) 原始文獻必須為隨機對照試驗研究,無論是否采用盲法都將被納入; \\(3\\) 評價指標為陰道流血量、陰道流血持續時間、月經復潮時間及子宮內膜厚度。
1. 1. 2 文獻排除標準 \\(1\\) 研究人群非中國人; \\(2\\) 重復收錄的文獻; \\(3\\) 因數據不全無法利用的文獻; \\(4\\) 原始文獻未設對照組; \\(5\\) 動物實驗、歷史性對照、病例復習、回顧性研究及綜述性文獻。
1. 2 文獻資料 由兩名主要研究人員 \\(郭舟群、孫浩罡\\) 通過計算機檢索并收集 2009 年 12 月—2013 年 12 月發表的研究人群為中國人的國內外相關文獻,檢索數據庫包括 Cochrane圖書館、PubMed、Elsevise、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫。中文檢索詞為 “屈螺酮炔雌醇” “優思明” “人工流產” “手術流產” “隨機對照試驗”。英文檢索詞為 “dro-spirenone and ethinylestradiol” “yasmin” “artificial abortion”“surgical abortion”“ randomized controlled trial”“RCT”。外文數據庫采用 “AND”和 “OR”,中文數據庫采用邏輯 “和”與 “或”。嚴格根據納入標準和排除標準篩選文獻,如遇分歧,通過集體討論解決。
1. 3 文獻質量評價 采用經典 Jadad 量表進行評價,滿分為 5分: \\(1\\) 是否采用雙盲法,0 ~2 分; \\(2\\) 試驗分組是否隨機分配,0 ~2 分; \\(3\\) 是否對失訪及退出的病例進行描述,0 ~1 分。1 ~ 2 分視為低質量文獻,3 ~ 5 分為高質量文獻。
1. 4 統計學方法 采用 Cochrane 協作網 RevMan 5. 0 軟件進行統計分析。對各研究做異質性檢驗 \\(Q 檢驗\\) ,若 P >0. 10 或I2< 50% ,可認為各研究存在同質性,采用固定效應模型進行Meta 分析; 若 P ≤0. 10 或 I2≥50%,則各研究存在異質性,采用隨機效應模型進行 Meta 分析。如 P≤0. 05 且無法判斷異質性的來源,則不進行 Meta 分析,采用描述性分析。計量資料以加權均數差 \\(MD\\) 和 95% 可信區間 \\(95% CI\\) 進行描述。以 P <0. 05 為差異有統計學意義。
2、 結果
2. 1 納入研究的基本情況
根據制定的檢索策略,通過閱讀文題和摘要,排除非臨床研究、非隨機對照試驗和重復發表的文獻后最終納入文獻 11 篇,文獻篩選流程圖見圖 1,共納入 4224 例患者,其中觀察組 2 094 例,對照組2 130 例。經 Jadad量表評價,低質量文獻 4 篇,高質量文獻 7 篇。文獻的一般特征見表 1。
2. 2 Meta 分析結果
2. 2. 1 陰道流血量 共有 3 篇文獻報道了優思明用于手術流產后對陰道流血量的影響,納入 1 883 例患者,其中觀察組 942 例,對照組 941 例。經異質性檢驗,各研究間有統計學異質性 \\(χ2= 14 357. 86,P < 0. 10,I2= 100% \\) ,采用隨機效應模型進行分析。Meta 分析顯示: 優思明用于手術流產后陰道流血量與對照組比較,差異無統計學意義 〔MD = -12. 49,95% CI \\(- 38. 52,13. 54\\) ,P > 0. 05,見圖 2〕。
2. 2. 2 陰道流血持續時間 共有 11 篇文獻報道了優思明用于手術流產后對陰道流血持續時間的影響,共納入4 224例患者,其中觀察組 2 094 例,對照組 2 130 例。經異質性檢驗,各研究間有統計學異質性 \\(χ2= 1 056. 19,P < 0. 10,I2= 99% \\) ,采用隨機效應模型進行分析。Meta 分析顯示: 優思明用于手術流產后陰道流血持續時間較對照組短,差異有統計學意義 〔MD = - 3. 01,95% CI \\(- 3. 98, - 2. 05\\) ,P <0. 01,見圖 3〕。
2. 2. 3 月經復潮時間 共有 6 篇文獻報道了優思明用于手術流產后對月經復潮時間的影響,納入 1 452 例患者,其中觀察組 708 例,對照組 744 例。經異質性檢驗,各研究間有統計學異質性 \\(χ2= 639. 28,P < 0. 10,I2= 99% \\) ,采用隨機效應模型進行分析。Meta 分析顯示: 優思明用于手術流產后月經復潮時間較對照組短,差異有統計學意義 〔MD = -11. 64,95% CI \\(- 15. 45, - 7. 84\\) ,P < 0. 01,見圖 4〕。
2. 2. 4 子宮內膜厚度 共有 4 篇文獻報道了優思明用于手術流產后對子宮內膜厚度的影響,納入 1 218 例患者,其中觀察組 607 例,對照組 611 例。子宮內膜厚度通過超聲檢查測量,測量時間見表 1 中術后復查超聲時間。經異質性檢驗,各研究間有統計學異質性 \\(χ2= 110. 69, P < 0. 10, I2=97% \\) ,采用隨機效應模型進行分析。Meta 分析顯示: 優思明用于手術流產后子宮內膜厚度大于對照組,差異有統計學意義〔MD =1. 73,95%CI \\(0. 79,2. 67\\) ,P <0. 01,見圖 5〕。
2. 2. 5 納入文獻偏倚性分析 對納入研究的 11 篇文獻繪制漏斗圖 \\(見圖 6\\) ,結果顯示納入的文獻存在一定的發表偏移,所以據此做出的判斷并不十分準確。
3、 討論
本研究薈萃了 11 篇我國有關手術流產后使用優思明的臨床報道,分別從陰道流血量、陰道流血持續時間、月經復潮時間及子宮內膜厚度 4 個方面論證其療效。本研究顯示,手術流產后優思明的即時使用能明顯縮短陰道流血持續時間,改善月經復潮時間及子宮內膜厚度。從理論角度上講,由于陰道流血時間的縮短,發生生殖道感染及盆腔的機會可明顯減少。
優思明每片含屈螺酮3 mg 和炔雌醇0. 03 mg。其主要成分屈螺酮屬于新一代孕激素,為甾體類 17α - 螺內酯衍生物,具有強大的孕激素樣活性、抗鹽皮質激素及抗雄激素的藥理學活性。優思明中所含的炔雌醇可迅速修復子宮內膜,并且使殘留組織與子宮壁分離,隨血排出。在優思明所含的孕、雌激素共同作用下,子宮內膜及卵巢功能得以恢復,調整月經周期。相較其他短效口服避孕藥,優思明還可顯著緩解與水鈉潴留有關的癥狀。屈螺酮的抗鹽皮質激素活性能緩解水鈉潴留所引起的乳房脹痛、腹脹及體質量增加等不適癥狀,故在臨床實踐中常被作為首選藥物。
通過本次 Meta 分析,就目前的證據來看,優思明用于手術流產后患者后可取得良好療效,但由于存在以下幾方面問題,在解釋這一結論時仍需慎重考慮: \\(1\\) 混雜偏倚,納入的 11 篇 RCT 研究質量普遍不高,有的僅說明隨機分組,未提及如何分組,無法判斷該試驗是否科學合理; \\(2\\) 所納入研究的樣本量差異較大,且未行敏感性分析; \\(3\\) 所納入研究存在一些不可忽視的差異,如優思明的使用周期、手術流產術式未明確交待、子宮內膜測量時間不同,可能是異質產生的重要原因; \\(4\\) 發表偏倚,陽性結果發表率高; \\(5\\) 其他偏倚。
綜上所述,優思明可縮短手術流產后陰道流血持續時間,改善月經復潮時間及子宮內膜厚度,可用于手術流產后的治療。但由于納入的文獻質量普遍不高,本次系統評價的論證強度可能會受到影響。
致謝:特別感謝石河子大學醫學院內科學碩士研究生蔣雪龍在數據處理方面對本研究所做的貢獻!
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