不孕癥是指夫妻雙方同居,性生活正常,未采取避孕措施而未孕1 年以上。在世界范圍內不孕癥在孕齡期婦女中的的發病率約為 15% ~ 20%,在不孕癥中大約 15% 的患者屬于不明原因性不孕\\(unexplained infertility\\)。不明原因性不孕即各項不孕癥檢查均未見異常的不孕。不明原因性不孕的治療多依賴于經驗,治療方法包括期待療法、促排卵、輔助生殖技術 \\(Assisted Reproductive Technolo-gy,ART\\) 。其中,促排卵治療可作為不明原因性不孕患者的一種有益嘗試,但單純的西藥促排卵治療并未見明顯改善不明原因性不孕妊娠率的報道,中藥在治療不明原因性不孕具有整體調節、調整陰陽、糾正偏失的優勢,應用前景較好。坤泰膠囊具有滋陰養血、交通心腎、調節陰陽平衡、調經助孕之功。本研究觀察了坤泰膠囊對不明原因性不孕患者子宮內膜容受性及妊娠率的影響,探討不明原因性不孕的發生機制及坤泰膠囊對不明原因性不孕的治療作用。
1、 資料與方法
1. 1 一般資料 不明原因性不孕患者 71 例均來自2011 年 7 月—2013 年 12 月河南省中醫院生殖醫學科門診,均符合該病診斷及納入標準。原因不明性不孕癥的診斷標準參考文獻 [3]?；颊叻譃橹委熃M 36 例和對照組 35 例,兩組患者在年齡、病程、孕次等方面差異無統計學意義 \\(P > 0. 05\\) ,具有可比性。詳見表 1。
納入標準: 符合不明原因性不孕診斷: 夫婦有正常性生活,女方有排卵,經婦科檢查及全面檢查未發現異常,男方精液及其他檢查亦均正常的不孕患者。近三個月內未服用或使用過激素類制劑。年齡不超過 40 歲。簽署知情同意書,自愿受試。
1. 2 治療方法 治療組采用聯合用藥 \\(坤泰膠囊 + 克羅米芬\\) : 口服坤泰膠囊 4 粒/次,3 次/d,連續服用。坤泰膠囊 \\(貴陽新天藥業股份有限公司,批準文號: 國藥準字 Z20000083\\) ,方藥組成為熟地黃、黃連、白芍、黃芩、阿膠、茯苓?？肆_米芬 \\(法地蘭片,塞浦路斯高特制藥有限公司\\) 規格 50 mg/片。對照組采用克羅米芬 50mg / 次,1 次 / d,于經行第 5 天開始,連用 5 d,并同時服用坤泰膠囊模擬劑。治療 3 個月經周期。兩組均于月經第 9 天起,陰道 B 超檢查,監測卵泡發育每 2 天監測 1 次,當發現有最大直徑≥15 mm 的卵泡時,改為每天監測 1 次,直至排卵,并指導同房。
1. 3 檢測方法
1. 3. 1 觀察子宮內膜血流及內膜形態 排卵后7 ~8 d 測血清 β-HCG 排除妊娠可能,通過彩色多普勒血流顯像 \\(CDFI\\) 檢測子宮內膜螺旋動脈血流狀況,測定搏動指數 \\(PI\\) 和阻力指數 \\(RI\\) 。子宮內膜形態按 Gonen 標準分為 A、B 及 C 型,統計 A型率,即典型三線型或多層子宮內膜,外層和中央為強回聲線,外層和宮腔中線之間為低回聲區或暗區。并依據 Salle 所制定的子宮內膜容受性評分細則對各項超聲指數進行評分,評分≤13 分者,可認為子宮內膜容受性不良。
1. 3. 2 免疫組化法測窗口期子宮內膜 ER、PR、整合素 β3蛋白水平 在排卵后 7 ~ 8 d 測血清 β-HCG 排除妊娠可能后,用—次性 Pipelle 子宮內膜取樣器吸取子宮內膜組織,放入 4% 多聚甲醛中固定,常規石蠟包埋切片后采用免疫組化染色。單克隆鼠抗人 ER、PR 和整合素 β3抗體均購自 ABcam公司。根據試劑附帶說明書 ER、PR 定位于細胞核而整合素 β3定位于細胞漿,將染色切片置于 100倍顯微鏡下觀察并拍照,選擇 4 ~ 5 個視野,采用Image Pro plus 6. 0 軟件進行圖像分析,分析測量ER、PR 及整合素 β3 的陽性區平均光密度 \\(IOD\\) 。
1. 4 統計學方法 研究數據均采用 SPSS 17. 0 統計分析軟件處理。計量資料采用均數 ± 標準差\\(x ± s\\) 進行統計描述。組間計量資料比較,若方差齊性及服從正態分布,采用 t 檢驗; 計數資料采用 χ2檢驗; P <0. 05 被認為差異有統計學意義。
2、 結 果
2. 1 兩組患者子宮內膜厚度、PI、RI、形態學及Salle 評分的比較 治療組患者的子宮內膜厚度與對照組相比有顯著提高 \\(P < 0. 01\\) 。治療組患者子宮內膜螺旋動脈搏動指數和阻力指數與對照組相比有顯著提高 \\(P < 0. 01\\) 。治療組患者內膜類型以 A 型為主,對照組內膜類型以 B、C 型為主\\(P <0. 05\\) 。Salle 評分顯示治療組明顯優于對照組\\(P <0. 01\\) 。詳見表 2。
2. 2 兩組患者子宮內膜 ER、PR、整合素 β3 及妊娠率的比較 治療組子宮內膜 ER、PR 及整合素β3 表達均強于對照組 \\(P <0. 01\\) 。兩組均可改善患者的妊娠情況,但兩組妊娠率的比較差異無統計學意義 \\(P >0. 05\\) 。詳見表 3。
3、 討論
不明原因性不孕的診斷目前并沒有確切的定義,目前常用的診斷標準是: \\(1\\) 夫妻婚后同居,性生活正常,未避孕未孕超過 1 年。 \\(2\\) 月經規律,基礎竇卵泡數和基礎內分泌均未見異常,超聲監測有排卵證據。 \\(3\\) 輸卵管碘油造影或宮腹腔鏡檢查雙側輸卵管通暢,無盆腔及宮腔異常情況。\\(4\\) 男方精液檢查符合世界衛生組織的正常標準。但不明原因性不孕并非真的沒有病因。有學者認為其原因可能跟內膜血流灌注不足、內膜容受性差有關。不明原因性不孕的治療方法有:
期待療法、促排卵治療、控制性超促排卵 \\(COH\\)聯合夫精宮腔內人工受精 \\(IUI\\) 及體外受精 - 胚胎移植 \\(IVF-ET\\) 。對于不明原因性不孕的治療,目前證據仍支持長期以來確定的從低成本低技術到高成本高技術的臨床治療策略。經驗性地應用CC 或來曲唑促排卵和自然周期 IUI 治療,妊娠率高于期待療法。且對正常排卵女性應用促排卵治療,可以克服一些例行檢查中可能很難發現的卵泡發育和排卵的小缺陷,并可增加受精卵數以提高懷孕幾率。IUI 通過將優化后的精子送入宮腔,從而避開宮頸屏障,減少宮頸因素和免疫因素使妊娠概率增加。但以往研究顯示,接受促排卵 IUI 治療的各種不孕患者中,不明原因性不孕患者妊娠率最低。促排卵聯合 IUI 與促排卵后適時性交相比,并不能提高妊娠率,而后者費用較低并避免IUI 侵入性操作。IVF-ET 技術雖能顯著提高周期妊娠率,但費用更昂貴,也一般不作為不明原因性不孕患者最理想的一線治療。因此,促排卵由于其具有方便、經濟的優勢作為治療不明原因性不孕的有效的首選療法之一?？肆_米芬是促排卵的最基本常用藥,但是由于克羅米芬的抗雌激素作用,可抑制子宮內膜生長,影響內膜容受性,干擾胚胎著床,也可減少宮頸黏液分泌,使其性狀黏稠,阻礙精子上行及精卵結合。因此,臨床上應用克羅米芬常見的現象是排卵率高,妊娠率低。
中成藥坤泰膠囊出自 《傷寒論》名方 “黃連阿膠湯”。主要為熟地、阿膠、黃連、白芍、茯苓、黃芩六味藥材,其中熟地為君藥,歸肝腎經,滋陰養血。阿膠、白芍、黃連為臣藥,阿膠佐助熟地黃補血滋陰; 黃連、白芍,泄熱柔肝。茯苓、黃芩為佐藥,茯苓利水滲濕,黃芩佐助黃連泄熱。全方共奏滋陰養血、交通心腎、調節陰陽平衡、調經助孕之功。研究也證實坤泰膠囊確實有類雌性激素樣作用,具有改善卵巢功能和調節女性雌激素水平功能,促進子宮內膜發育,有助于受精卵著床。
特別是能提高卵巢對促性腺激素的反應性和卵巢中性激素受體的量,改善低雌激素環境,促進卵泡發育成熟,并能改善機體的免疫功能。本研究發現克羅米芬并不能改善患者的 Salle 評分,可能子宮內膜容受性差是導致原因不明性不孕的原因之一。通過觀察坤泰膠囊及克羅米芬對原因不明性不孕患者的影響,發現坤泰膠囊結合克羅米芬治療原因不明性不孕癥克服了單用克羅米芬造成的缺陷,兩藥聯合應用對子宮內膜厚度、內膜 A 型率及Salle 評分具有明顯改善,降低 PI、RI 指數,提高ER、PR 及整合素 β3的表達,表明坤泰膠囊可能改善宮頸分泌物性狀,與克羅米芬合用能降低其對子宮內膜和宮頸黏液的不利影響利于精子通過。坤泰膠囊可能通過改善不孕患者的子宮內膜容受性、促進受精卵著床、改善克羅米芬促排卵的抗雌激素作用,改善盆腔內環境,從而提高妊娠率。由于坤泰膠囊為純中藥制劑,不含雌激素,因此在改善子宮內膜容受性的同時并不會刺激子宮內膜增生,避免了因內膜過度增生所導致的不良反應。
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