橈骨遠端骨折是老年常見的骨折之一,發病率占急癥骨折患者的17%。骨折愈合后常由于關節內、外組織纖維性粘連和周圍軟組織攣縮導致腕關節僵硬,發生率占所有患者的0～31%。自2009年3月—2012年10月,我們對58例橈骨遠端骨折術后關節功能障礙的患者采用中藥熏洗并手法推拿治療,取得了明顯療效,現介紹如下。
1臨床資料
1.1一般資料
本組58例中,男18例,女40例;年齡65～85歲,平均68.5歲;左側38例,右側20例;受傷原因:行走摔傷32例,高處墜落16例,車禍傷10例;骨折分類:伸直型骨折\\(Colles骨折\\)36例,屈曲型骨折\\(Smith骨折\\)15例,Barton骨折7例;合并尺骨莖突撕脫骨折20例,合并尺骨遠端骨折6例,合并下尺橈關節半脫位5例;治療方式:手法復位石膏或夾板外固定者28例,手術切開復位鋼板內固定者20例,鋼針撬撥復位外固定架治療者10例;骨折到關節僵硬就診時間6～10周,平均6.5周。
1.2診斷依據
有橈骨遠端骨折手術或長期石膏、夾板、外固定架固定病史;?握力下降,患肢易疲勞,手腕部及前臂彌漫性水腫,抬高或休息后不能自行消退,疼痛以脹痛、隱痛為主,寒冷刺激或勞累后加重;?腕關節伸屈活動受限,嚴重者出現腕關節強直;?影像學檢查:骨折對位對線均達到功能復位標準,關節面平整,下尺橈關節對應關系良好,關節間隙正?；蜉p度狹窄,骨折愈合良好,不存在骨折移位、不愈合等骨性結構異常。
2治療方法
2.1中藥熏洗
處方:雞血藤30 g,海桐皮、海風藤、威靈仙各15 g,桃仁、紅花、乳香、沒藥、艾葉各10g。方法:將上方加入冷水適量,浸泡30 min,加熱煎煮,待藥煮開藥汁變濃,將其取適量倒入清潔盆中,患者取坐位,將患肢放在熏蒸架上,溫度以患者舒適為度。同時,加蓋浴巾保暖。待藥溫降至患者可耐受時,把患肢放入藥液中浸泡30～50 min,2次/d,10 d為1個療程,休息2～3 d進行下一個療程。
2.2手法推拿
治療手法:?助手固定近端,術者雙手環抱手部,順勢牽引,逐漸加大牽引力度,至病人耐受程度為止,松解攣縮的腕部關節囊、韌帶和肌腱,牽引5～10 min;?雙手環抱腕部,拇指分別置于背側,交替向遠端沿著伸指肌腱走向按壓捋順,以恢復伸肌腱平整性;?前臂旋后位,掌心向上,術者一手固定腕部,另一只手牽拉手指末節,感覺手指逐漸出現弓弦樣緊張感時,靜止3～5 min;?手心向下,術者雙手扣住大小魚際,在維持牽引力度同時,逐漸加大掌屈、尺偏角度,至最大緊張感時,靜止3～5min,以利于恢復手部抓握功能;?術者雙手分別環握腕部和手部大小魚際,采用回旋手法,無痛情況下進行旋前、旋后,至病人酸困感后,靜止3～5 min,以利于攣縮的組織回復彈性。以上手法可依據病人耐受力和骨折愈合情況交替進行5～10次。放松手法:
采用滾、拍、抖等手法,放松前臂肌肉,順勢點按內關、外關、魚際、太淵、合谷、神門、養老、陽谷、大陵等穴位。病人有酸麻脹得氣感后,指導病人主動作腕關節背伸、掌屈和腕部環轉活動10～20次,2～3次/d。
3療效觀察
3.1療效標準
依據改良Green和OBrien腕關節評分標準,包括疼痛、功能狀態、活動度、傷肢背伸/掌屈活動度、握力等項進行評分,優:90～100分;良:80～89分;可:65～79分;差:65分以下。
3.2治療結果
本組58例中治療3個療程者43例,4個療程者15例,經隨訪8個月～2 a,平均1.5a,結果優38例,良15例,可5例,平均提高分值20分,總優良率為91.4%。
4討論
橈骨遠端膨大,掌側較平,內有拇長屈肌腱、2～5手指深淺共9條屈肌腱和正中神經共同處于相對密封的腕管內,背側稍突起,形成多個縱向凹溝,手指伸肌腱行于溝內,緊貼骨面,遠端有三個關節面分別為舟骨窩、月骨窩和位于月骨凹尺側呈矢狀位的尺切跡。腕部是前臂伸屈肌腱、血管、神經到達手部的通道。隨著年齡增加,由于干骺端骨皮質菲薄,骨小梁結構萎縮,以關節外骨折為主,干骺端破碎、壓縮、骨量丟失引起愈合不良,關節面失去干骺端支撐表現為嵌插、壓縮;骨折移位、骨折端出血,影響靜脈回流,手腕部長期水腫;腕部肌腱、血管、神經相對集中,尤其腕背部肌腱與骨相鄰,固定于狹窄腱鞘內,骨折愈合后,肌腱、韌帶粘連嚴重;而長期固定制動,缺乏主動活動等因素,出現反射性交感神經營養不良,表現為感覺過敏、疼痛、腫脹,持續發展可能引起手及肩肘關節僵直,導致上肢功能長時間不能恢復。
“筋骨并重”、“內外兼治”、“醫患結合”是祖國骨傷科學重要指導思想,《普濟方·折傷門》記載:“若因傷折,血動經絡,血行之道不得宣通,瘀積不散,則為腫、為脹?！薄端貑枴ゐ粽摗氛f:“宗筋主束骨而利機關也?！苯浗疃喔接诠呛完P節,具有約束骨骼,主司關節運動功能,骨折后期,骨折雖已初步愈合,但局部長期固定后,氣血瘀滯,經脈閉阻,筋骨關節失去氣血溫煦濡養,故出現腕關節韌帶攣縮,關節粘連、僵硬,活動受限。治當溫經通絡,行氣活血。中藥熏洗法通過熱力作用可提高局部溫度,使血管擴張,改善局部血液循環,利于炎癥的消退和致炎物質的吸收,有助于恢復關節的屈伸功能。方中雞血藤、伸筋草、乳香、沒藥等活血止痛、舒筋活絡,威靈仙、海風藤、海桐皮通絡止痛、消腫利水,艾葉、桃仁、紅花行氣活血、消腫止痛。諸藥合用,起到行氣活血、舒筋活絡、滑利關節的作用。手法理筋通過牽引、屈伸、點穴、捋順等綜合手法,可以使損傷的軟組織纖維撫順理直,松解粘連,能有效改善局部血液循環。被動和主動活動患側腕關節可以增強其韌帶和肌腱的強度,擴大關節活動范圍,從而使僵硬的腕關節恢復正?；顒佣?。
手法治療過程中應注意與患者保持溝通,了解其感受,以便及時加重或減輕手法力度;應根據腕關節的活動范圍進行推拿,順勢而行,不可強力扭轉、擠壓、折頂,以免造成韌帶損傷和骨折再移位。
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