理論和國外實踐表明，醫療責任保險制度對于分散醫療責任風險，有效保障醫院、醫師和患者的權益，構建和諧醫患關系有重要意義［1］。國家衛生和計劃生育委員會同司法部、財政部、中國保監會、國家中醫藥管理局聯合印發的 《關于加強醫療責任保險工作的意見》明確規定: “到 2015 年底前，全國三級公立醫院參保率應當達到 100%; 二級公立醫院參保率應當達到 90%以上”。然而，目前在我國實踐中，醫療責任保險制度卻并沒有得到醫院和醫師的青睞［2］。既往研究多從醫療責任保險制度及內部構成要素、運行機制及制度環境等中觀或宏觀層面分析醫療責任保險制度實施的障礙因素［3］。與既往研究不同，本研究擬從醫療責任保險需方角度，從醫師個體入手，從微觀層面分析醫師個體一般情況、風險認知、保險意識、現有醫療責任保險制度對醫師醫療責任保險購買意愿的影響。
1 對象與方法
1. 1 調查對象 2014 年 3 月，以河北省承德醫學院附屬醫院的 400 名各臨床科室的在崗醫師為調查對象，除外在該醫院進修或實習的醫師，進行問卷調查。
1. 2 調查方法 采用自制調查問卷，主要由以下部分構成:
\\( 1\\) 一般情況問卷: 包括性別、年齡、工作年限、學歷、職稱和所在科室等。 \\( 2\\) 醫療責任風險程度問卷: 用醫師近 2年的醫療糾紛遭遇表示醫師的醫療責任風險程度，問卷包括醫師近 2 年遭遇醫療糾紛的頻率、賠付金額、工作或閑暇時間的損失、精神壓力等，問卷間隔 2 周的重測信度為 0. 84。 \\( 3\\)醫療責任保險意識問卷: 該問卷在同濟大學邢潤峯［4］提出的責任保險認知問卷的基礎上進行研制，共 8 個條目，其中 5 個條目為對醫療責任保險的積極評價，3 個條目為對醫療責任保險的消極評價; 每個條目分為 “完全同意、比較同意、不確定、比較不同意、完全不同意”5 個等級，采用 Likert 5 級評分，積極評價條目采用正向計分方式，消極評價條目采用反向計分方式; 量表得分為 8 ～40 分，得分越高，表示醫師的醫療責任保險意識越強，反之則越弱，經檢驗，該問卷的內部一致性信度克朗巴赫 \\( Cronbach's \\) α 系數為 0. 709。\\( 4\\) 對現行醫療責任保險制度評價問卷: 包括醫師對醫療責任保險的保障范圍、保費、賠償額度、理賠程序、對緩解醫療糾紛的作用等方面的評價，問卷間隔 2 周的重測信度為 0. 81。 \\( 5\\) 醫療責任保險購買意愿問卷: 包括醫師購買醫療責任保險的意愿程度、優先考慮的因素、期望保障項目、期望保費、期望保障金額等，問卷間隔 2 周的重測信度為 0. 78。以上問卷均通過結構式訪談的方式進行調查。
1. 3 統計學方法 建立 EpiData 數據庫，進行數據錄入，利用 SPSS 13. 0 軟件對資料進行數據分析。正態分布計量資料以\\( x ± s\\) 表示，采用兩獨立樣本 t 檢驗，以 P ＜0. 05 為差異有統計學意義。
2 結果
2. 1 一般情況 共發放調查問卷 400 份，回收有效問卷 375份，有效率為93. 8%。其中男216 名，女159 名; 平均年齡為39 歲; 平均工作年限為 11. 9 年; 學歷: 碩士及以上 210 名，本科 140 名，?？?15 名，中專及以下 4 名; 職稱: 初級 133名，中級 108 名，副高級 79 名，高級 55 名; 科室: 外科 112名，內科 109 名，五官科 44 名，婦產科 20 名，兒科 19 名，重癥醫學科 10 名，其他 61 名。
2. 2 不同人口學特征醫師醫療責任保險購買意愿比較 不同工作年限、職稱和科室醫師的醫療責任保險購買意愿比較，差異有統計學意義 \\( P ＜0. 05，見表 1\\) 。
2. 3 醫療責任風險程度對醫師醫療責任保險購買意愿的影響遭遇醫療糾紛醫師愿意購買醫療責任保險率為 66. 2%\\( 100/151\\) ，未遭遇醫療糾紛醫師愿意購買醫療責任保險率為50. 9% \\( 114 /224 \\) ，差異有統計學意義 \\( χ2= 8. 650， P =0. 003\\) 。
2. 4 不同醫療責任保險購買意愿的醫師醫療責任保險意識得分比較 愿意購買醫療責任保險醫師的醫療責任保險意識得分為 \\( 32. 1 ±5. 1\\) 分，不愿意購買醫療責任保險醫師的醫療責任保險意識得分為 \\( 28. 7 ± 4. 6\\) 分，差異有統計學意義 \\( t= 6. 670，P ＜ 0. 001\\) 。
2. 5 醫師對現行醫療責任保險制度的評價 僅對醫療責任保險制度了解程度較高的 172 名 \\( 45. 9%\\) 醫師回答了此問卷。
醫師認為現行醫療責任保險制度存在的最主要的 4 個問題依次為: 沒有真正使醫院和醫師擺脫醫療糾紛、承保范圍有限、醫療責任保險處理程序不完善/理賠過程復雜、最高賠償限額和免賠額設置不合理 \\( 見表 2\\) 。
3 討論
3. 1 不同人口學特征醫師的醫療責任保險購買意愿存在差異本調查發現，不同工作年限、職稱醫師的醫療責任保險購買意愿有明顯差異，隨著醫師工作年限的延長、職稱的提高，醫師的醫療責任購買意愿率出現下降。其原因可能為高年資醫師診療工作經驗豐富，對診療工作中的各種風險較為了解，雖然風險的出現會給醫師造成各種損失，但針對已預料的各種風險已有相對充足的防范措施。不同科室醫師的醫療責任保險購買意愿存在差異，可能與不同科室醫師感知到的醫療責任風險不同有關。不同臨床科室和不同工作崗位醫師，醫療責任風險程度有較大區別，直接影響了其參保意愿。本調查發現，外科、婦產科、重癥醫學科愿意購買醫療責任保險率高于其他臨床科室，說明高風險科室的醫務人員對醫療責任保險的購買意愿較大。
3. 2 醫療責任風險程度影響醫師醫療責任保險購買意愿 本調查發現，相對于調查前 2 年未遭遇醫療糾紛的醫師，遭遇醫療糾紛的醫師感知醫療責任風險壓力較大，醫療責任保險的購買意愿也越強。從醫學角度來說，任何診療活動均是有風險的，而且這種風險只能在一定程度上減小，卻不能從根本上消除。因此，醫師在醫療執業活動中不可避免地面臨醫療責任風險，這種責任風險主要表現在兩方面: \\( 1\\) 來自患方經濟索賠的風險; \\( 2\\) 由此衍生出的醫師陷入醫療糾紛和醫療訴訟的風險。醫療責任風險是醫療責任保險制度存在的前提和基礎，其對醫療責任保險制度的需求產生了巨大影響。因此，轉嫁醫療責任風險是醫師投保醫療責任保險制度的主要動機。其面臨的風險愈大，對保險需求也就越大; 反之，則對保險的需求就越少。
3. 3 醫療責任保險意識影響醫師醫療責任保險購買意愿 本調查發現，愿意購買醫療責任保險醫師的醫療責任保險意識得分高于不愿意購買醫療責任保險醫師，說明醫師的醫療責任保險意識對醫師的醫療責任保險購買意愿能產生影響，即醫療責任保險意識較高的醫師購買醫療責任保險的意愿也較高。根據計劃行為理論，醫師的行為態度直接影響到醫師的行為意愿，進而影響到醫師的行為。因此，醫師對購買醫療責任保險的態度和評價越積極，則購買意愿也越強。比如醫師認為醫療責任保險能夠分散執業責任風險，緩解醫師的心理和經濟壓力，進一步緩和醫患矛盾，有利于醫療創新，能改善醫師的從業環境，因此醫師將越傾向于購買醫療責任保險。反之，醫師如果對醫療責任保險的態度越消極，則購買意愿越弱。比如，認為參加醫療責任保險會造成患者對院方和醫師的診療技術不信任，認為購買醫療責任保險是對自己技術沒有信心的表現，或認為自己從未發生過醫療事故，購買醫療責任保險的作用不大，因此不會產生購買醫療責任保險的意愿或意愿很弱。
3. 4 醫療責任保險制度不完善是醫師購買意愿的重要障礙因素 本調查結果顯示，醫師認為現行醫療責任保險制度存在的最主要的 4 個問題依次為: 沒有真正使醫院和醫師擺脫醫療糾紛、承保范圍有限、醫療責任保險處理程序不完善/理賠過程復雜、最高賠償限額和免賠額設置不合理。與高艷明［5］、呂群蓉［6］和李博［7］的研究結果相似，醫療責任保險制度中存在的問題是醫師醫療責任保險購買意愿的主要障礙因素。
3. 5 提升醫師醫療責任保險購買意愿的干預措施 提升醫師醫療責任保險購買意愿的干預措施主要包括: \\( 1\\) 提高醫師的醫療責任保險意識; 做好醫師的風險意識和保險意識宣傳教育工作，是醫療責任保險制度推廣的基礎; 只有醫師對醫療責任保險制度有一個清晰和正確的認識，才能有利于醫療責任保險制度在我國的順利推行。 \\( 2\\) 完善籌資渠道，建立政府、醫院、醫務人員 3 方籌資機制。 \\( 3\\) 合理劃分醫療責任風險等級，在此基礎上科學測算醫院和醫師應該承擔的保費。 \\( 4\\)實現醫療責任保險與醫療糾紛第 3 方調解機構無縫對接［6 －9］。
綜上所述，本研究從醫師個體一般情況、醫療責任風險程度、醫療責任保險意識、現有醫療責任保險制度 4 個層面分析了醫師醫療責任保險購買意愿的影響因素，并提出了提升醫師醫療責任保險購買意愿的干預措施，對于探索和明確醫師購買醫療責任保險決策的影響機制，提高醫療責任保險參保率具有一定的理論和現實意義。但本研究調查對象僅來自于承德市 1家醫院，研究結論的普適性將受到一定威脅，因此今后將擴大樣本覆蓋范圍進行深入研究。
參考文獻
［1］ Studdert DM，Mello MM，Brennan TA. Medical malpractice ［J］． NEngl J Med，2004，350 \\( 3\\) : 283 － 292.
［2］ Zhang ZH. Analyzing the credibility of new medical liability insurance［J］． Chinese Health Economics，2013，32 \\( 8\\) : 42 － 44. \\( inChinese\\)張澤洪 . 新醫療責任保險的公信力分析 ［J］． 中國衛生經濟，2013，32 \\( 8\\) : 42 － 44.
