一、壽險行業保險欺詐的現狀及危害
\\(一\\)保險欺詐主要分類
保險欺詐,是指利用或假借保險合同謀取不法利益的行為,主要包括涉嫌保險金詐騙類、非法經營類和保險合同詐騙類等欺詐行為.
1.保險金詐騙類
主要包括:故意編造未曾發生的保險事故;出險后再投保;偽造、變造證明材料和其他證據,或者指使、唆使、收買他人提供虛假證明資料騙取保險金;編造虛假的事故原因;故意制造保險事故;故意不履行如實告知義務;夸大損失程度.
2.非法經營保險業務類
主要包括:機構、團體或個人假冒公司名義設立虛假網站售賣保險;假冒公司名義在網絡零售商圈開設網店售賣保險;假冒公司名義通過電話、短信推銷和售賣保險;非法設立保險公司或保險中介機構;非法開展商業保險業務或非法經營保險.
3.保險合同詐騙類
主要包括:機構、團體或個人偽造或變造公司單證或印章等材料欺騙消費者;假冒公司名義,利用保險單證以高息為誘餌進行非法集資;假冒公司名義制作、銷售假保單;銷售非法設立的保險公司保單等.
\\(二\\)保險欺詐的主要危害
1.侵害保險機構利益
由于保險欺詐,壽險公司的賠款支出增加,給公司經營造成一定的經濟損失,利潤被擠壓,嚴重影響了壽險公司的創利創費,直接侵害了保險機構的利益.
2.侵害保險消費者利益
若存在保險欺詐等違規行為,人為因素影響大數法則,必然導致規律偏離,最終會侵害保險消費者的利益.
3.損害壽險行業形象
當前保險市場主體眾多,經營管理水平參差不齊,加上個別公司展業不夠規范,存在銷售誤導等,使整個行業形象受損,一旦行業形象不佳,反過來又影響了保險公司的業務拓展,形成惡性循環.
4.推高保險服務成本
保險欺詐必然導致保險公司要加大工作力度,增加查勘成本.
二、壽險行業保險欺詐的成因
\\(一\\)外因
1.實施保險欺詐經濟成本很低.保險欺詐者花最小的代價就可以非法獲取很大的利益,"錢景"非常誘人,因此個別不法分子不惜鋌而走險.
2.實施保險欺詐違法成本很低保險公司在對保險金欺詐的案件處理時,采取息事寧人,不再追究其違法行為,保險欺詐者肆無忌憚,更加囂張.
3.實施保險欺詐者存在僥幸心理,拿假病歷,假收據來申請理賠.一旦成功,獲利頗豐.
\\(二\\)內因
1.防范保險欺詐機制不全
一是個別壽險公司反保險欺詐制度體系建設不完整,制度基礎不健全;二是反保險欺詐的制度及技術規范不夠健全,沒有形成體系;三是行業間信息通報制度及平臺缺乏,保險欺詐信息未能實現共享;四是未建立有效的保險欺詐監測和預警機制.
2.打擊保險欺詐手段不力
一是反保險欺詐工作對壽險公司而言主要是企業行為,對于非法經營和保險合同詐騙,打擊能力不足,精力不夠;二是打擊保險欺詐處于被動地位,未采取主動措施進行防御,未從源頭開展有效治理;三是反保險欺詐舉報途徑不夠通暢;四是未與公安、衛生等部門開展聯合執法,缺乏強力打擊手段.
3.識別保險欺詐能力不強
一是壽險行業間保險欺詐風險評估工作缺位;二是對保險欺詐的類型、性質無統一的識別標準,不利于反保險欺詐工作的有效統一開展.
三、防范和打擊保險欺詐的對策
\\(一\\)建立健全反保險欺詐運作機制
1.健全反保險欺詐組織體系
壽險公司內部應加快成立反保險欺詐職能部門;保險行業協會應設立反保險欺詐委員會,聯合協會內所有壽險公司,與當地公安經偵部門聯合成立反保險欺詐工作中心\\(或工作站\\);保險監管部門也應設立專門部室,指導行業開展反保險欺詐工作.以此構建一個"監管主導、執法聯動、行業協作、公司為主"四位一體反保險欺詐工作體系.
2.統一反保險欺詐技術規范
保險監管部門要制定統一的反保險欺詐管理制度標準,同時保險行業協會要牽頭制定保險欺詐風險警戒線和監測指標,指導各壽險公司開展反保險欺詐工作,組織開展保險欺詐防范工作研究;保險公司要明確保險欺詐案件的處置流程,確保案件處理規范,筑牢保險欺詐"防火墻".
\\(二\\)強化保險欺詐行為打擊和懲處力度
1.加大聯合打擊力度
保險行業協會應聯合壽險公司、公安部門會同辦案,并通報全行業,動員行業力量進行協查;保險公司要加強與醫院、社保等外部機構的聯系,有效形成打擊保險欺詐的合力.
2.加大查處大案要案
對于極端的實施違法犯罪行為進行保險欺詐的典型個案以及社會影響大的案件,公安部門要優先安排警力參與案件偵破,保證足夠的警力推進反保險欺詐工作,并從重從快嚴肅查處,要讓保險欺詐者"不敢做".
3.暢通舉報投訴渠道
保險監管部門、行業協會和保險公司要在當地主要媒體對外公布舉報電話、郵箱和微信.行業協會應設立反保險欺詐舉報獎勵基金,對舉報保險欺詐的給予重獎,以此更好的激勵和促進社會參與反保險欺詐工作.
\\(三\\)加強全行業反保險欺詐的合作與交流
1.建立保險欺詐信息共享平臺
由保險行業協會牽頭,加快建立壽險業涉嫌保險欺詐人員信息黑名單平臺,實現行業保險欺詐信息共享.保險監管部門和行業協會應定期通報行業內保險欺詐大要案件情況.
2.提高保險欺詐風險識別能力
一是要對保險欺詐風險進行科學歸類,統一保險欺詐風險分類標準;二是要根據保險欺詐風險的發展變化,及時進行歸類和補充;三是加強教育培訓,提升保險監管機關、行業協會、壽險公司反保險欺詐工作人員的業務素質和技能,提高保險欺詐風險的管理水平.
3.開展保險欺詐風險分析評估
壽險公司要定期開展保險欺詐風險研究,要深入分析各類保險欺詐風險案件產生的根源,查找制度和流程的不足和漏洞,從源頭治理欺詐行為.
4.加強反保險欺詐研究交流
要加強保險欺詐風險特征與趨勢研究,收集、整理行業內反保險欺詐的典型案例,形成案例匯編在行業內共享;鼓勵保險公司創新保險欺詐線索識別與比對技術,試點風險引擎應用,提高風險識別的自動化與準確性.
