近年來，隨著職工生活水平的提高、健康意識的增強、人口老年化的加重、以及環境的惡化，患大病而外轉診的職工群眾越來越多，這些都必然增加醫療費用的支出，也相應地增加了醫保資金的支付壓力，醫保審核也相應地提上日程，而醫保政策性強，涉及面廣，配套文件多。
醫保審核涉及物價、財務、計算機、藥劑、臨床及其相關輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，醫保審核監管措施力度不夠，導致醫保拒付問題嚴重。為加強醫保管理，減少醫?；鸬闹С鰤毫?，保證醫?；鸬陌踩屯暾?，維護廣大參保職工的利益，社保經辦機構要把醫保審核作為醫保管理的重中之重。
2013年我公司大額醫療保險委托中國人民健康保險公司承辦，合作期間保險公司共審核案件600余件，審核過程中發現如下問題：
一、藥品種類分別不夠明確，甲類、乙類、丙類藥相互混淆。由于甲類藥病人不用先行按比例負擔，乙類藥個人先負擔10%，丙類藥個人全部自負，醫院故意把乙類藥，如：把乙類藥頭孢克肟按甲類藥計算，這樣病人就不用負擔藥費的10%。更為嚴重的是醫院把丙類藥按乙類藥計算，把社保統籌外的自負藥混同為乙類藥，這樣病人由完全自負變為只負擔10%的乙類藥，加大了大額醫?；鸬膲毫?，惡意套取大額醫?；?。
二、醫療器械及醫療服務用品未按比例扣除?？闪硎杖≠M用的醫用消耗品和衛生材料未按50%比例扣除或未扣除，如吻合器，縫合器、可吸收止血材料等，增加了大額醫?；鸬闹С鰤毫?。
三、住院醫療費費和門診檢查化驗費未分開計算。由于外轉診門診檢查化驗費不屬于統籌支付項目，醫院故意把患者住院和門診費用疊加計算進入總費用，這樣把不該報銷的部分納入統籌報銷范圍內，增加了醫?；鸬牟缓侠碇С?。
四、冒名頂替就醫看病現象時有發生。由于非參保職工未參保我公司大額醫療保險，外轉診就醫看病不予報銷，非參保職工想方設法冒用參保職工的名字就醫，如果醫保部門調查監管不力，就會造成醫?；鸬牧魇?。
五、未減去基本醫保報銷部分，直接進入大額醫保報銷。直接把患者發生的醫療費進入大額醫保計算，未減去基本醫保為其報銷部分直接進入大額醫保計算。如未減去基本醫保報銷最高限額3.2萬元，直接進入大額醫保計算。
六、購買虛假發票和病例，騙取大額醫?；鸬默F象時有發生。在保險公司審核的700多件外轉診案件中，通過到患者就診醫院調查取證，發現有6例屬于購買虛假發票和病例，用以套取大額醫?；?。
七、把不屬于醫?！度齻€目錄》的特殊檢查和特殊治療納入醫保報銷范圍。如把患者需全部自費的項目PET-CT納入醫保報銷范圍，增加醫?；鸬牟缓侠碇С?。
八、其他如“大處方”、“重復檢查”、“過度治療”、“竄換藥品”等違規行為也很普遍，醫保審核要不斷規范醫療服務行為，實現醫保資金的合理使用。
綜上所述，為減少醫保資金的壓力，防止騙保、套?，F象的發生，本人認為可以通過以下幾方面來解決：
一、醫保信息系統實現全國實時聯網
醫保信息系統實現全國實時聯網，就會杜絕騙保套?，F象的發生。
采用醫保信息系統全國實時聯網，不但可以解決目前所產生的各種問題，而且可以能夠轉變醫保中心的工作模式，加大對定點醫療機構的監管力度，通過對定點醫院實時監控，及時阻止不合理的醫療行為，保證醫?；鸬暮侠碇С?，從而保障廣大參保職工的利益。醫保信息系統不但可以實時傳送參?；颊叩木歪t、購藥處方明細、實時結算就醫、購藥費用，還可通過對參?；颊叩尼t療費用實現計算機稽核管理，如住院醫療費用中的目錄外藥品、治療項目，超常規使用藥品數量，超標收費、目錄不對應造成患者個人自付等方面的審核，制定定點醫療機構醫療費用和服務考核量化管理指標，通過門診大處方、門診次數、貴重藥品用量等方面的稽查，對定點醫療機構及參保人員不符合規定的行為進行監督管理。醫保信息系統全國聯網能夠提供強大的數據支持，可使醫保審核流程規范化、科學化，并杜絕套保、騙?，F象的發生。
二、醫療費用監控和預警
1.醫療費用監控流程
醫療費用監控是采用網絡監督的辦法，實時發現和監控醫療風險的宏觀管理方式。通過醫保信息網絡，實時或者定時段監控定點醫院住院病人醫療費用發生和診療項目情況。監督的內容為住院醫療過程，包括辦理入出院、醫療費用發生、診療項目等，網絡監督應建立日常的網絡監督工作計劃，及時填報發現的異常狀況和問題，對于就診集中的醫院以及多次入院或重特病參保人員可以專門建立跟蹤檔案，派醫保審核人員前去定點醫院干預和跟蹤。
2.醫療費用預警標準及相應處置
⑴醫療費用發生：參保人員醫療費用達到一定額度（一般采用達到基本醫療給付封頂線的80%或者接近大額補充醫療封頂線等）。
⑵診療行為：包括出現高值的檢查化驗項目、治療項目和藥品器材以及集中出現某類藥品器材的使用等。
⑶參保人員狀態：集中參保、重復參保等行為；長期多次異地轉診；達到危重病、特定傷殘等長期治療狀態。
由于醫保審核包括了方方面面的內容，包括醫療、物價、護理、材料、信息等方面，解決發現的醫保審核結算問題，使醫?；颊邚娜朐浩鸬匠鲈簳r的一切醫療行為都掌控在醫保審核人員的工作范圍中，從而保障醫?；颊叩尼t療費用符合醫保政策和規定，最大限度地減少醫保拒付現象的發生。只有實現醫保信息系統全國實時聯網，醫保拒付額才會大幅下降，才會保證醫?；鸬陌踩c完整，才能保障廣大參保職工的切身利益。
參考文獻：
[1]荊衛.醫保審核在醫院管理中的作用.
[2]北京市人力資源和社會保障局.北京市進一步規范醫保費用審核結算工作.
