一、引 言
現代化社會醫療保險制度建設是蘇南現代化示范區建設的重要內容之一?，F代化社會醫療保險制度必須依賴現代經濟社會發展，但人口持續老齡化對現代化社會醫療保險制度建設提出了挑戰。2011年，我國65歲及以上老年人口達到1.2億，占總人口的9.1%， 并以每年0.54%的速度遞增，到2050年將增至4.5億左右（約占總人口的1/3）。江蘇省是我國率先邁入人口老齡化社會的東部省份之一，蘇南地區人口老齡化尤為嚴重。如何看待經濟社會發展、人口老齡化和現代化社會醫療保險制度的關系，是蘇南現代化示范區以及當前我國各地應對人口老齡化的挑戰、深化社會醫療保險制度改革、探索中國特色的現代化社會醫療保險制度建設的重大課題。
常熟市是蘇南現代化建設示范區的核心城市之一，在經濟社會發展、人口結構和社會醫療保險制度等方面都具有典型的蘇南特征。2011 年，該市全面實施國家基本藥物制度，被確認為衛生部部長醫改綜合聯系點和省公立醫院改革試點市、全國新型農村合作醫療制度 （以下簡稱“新農合”）供方支付方式改革項目縣。因此，研究常熟市的社會醫療保險制度，不僅能說明常熟市社會醫療保險制度建設歷程和存在的問題，更有助于把握和規范蘇南現代化建設示范區社會醫療保險制度的導向，更好的發揮蘇南地區現代化社會醫療保險制度建設的示范作用。本文基于對常熟市居民基本（農村合作）醫療保險的調查，分析了經濟社會發展、人口老齡化對社會醫療保險制度的影響，探索具有中國特色、符合蘇南實際、體現時代特征的現代化社會醫療保險制度建設。
二、資料來源與方法
課題研究組于2013年8月對常熟市衛生局居民基本\\(農村合作\\)醫療保險分管領導、農村合作醫療管理中心的管理人員、部分定點鄉鎮機構負責人等進行了現場訪談，了解常熟市新型農村合作醫療制度的變遷、現行居民基本\\(農村合作\\)醫療保險的發展過程、目前的總體運行情況及存在的問題。
對農村合作醫療管理中心進行機構調查，獲取2008-2012年居民基本\\(農村合作\\)醫療保險相關宏觀數據，包括籌資渠道、籌資水平（人均籌資額及籌資總額）、參保人員年齡構成信息、門診費用和補償支出、住院費用和補償支出等。
同時，從常熟統計公眾信息網、常熟市統計信息發布查詢系統、常熟市衛生局等相關網站信息獲取近5年常熟市國民經濟和社會發展等相關宏觀統計數據。
三、結果與討論
（一）常熟市居民基本（農村合作）醫療保險概況常熟市位于江蘇省東南部，“長三角”經濟帶中心，市域面積1 264平方公里，下轄10個鎮（街道），常住人口151萬，其中戶籍人口106.6萬。2012年，常熟市地區生產總值（GDP）1 885億元，地方財政一般預算收入128.1億元，城鎮居民可支配收入40 297元、農民人均純收入19 675元，人均期望壽命81.12歲。2008 年，常熟市被衛生部確定為全國10 個新農合與城鎮居民基本醫療保險相銜接重點聯系試點地區之一。2011年4月，常熟市被衛生部確定為衛生部、亞洲開發銀行新農合供方支付方式改革項目縣、原衛生部劉謙副部長的醫改綜合聯系點、江蘇省政府確定的16個縣級公立醫院改革試點縣市之一。2013年1月，常熟市農村合作醫療管理中心被授予全國新型農村合作醫療先進集體稱號。
常熟市從1955年開始舉辦農村合作醫療，2003年由傳統合作醫療轉型為新型農村合作醫療制度，2004年建立醫療救助制度，與新農合銜接。2006年開始，新農合參合對象擴展到城鎮居民（《常熟市居民基本（農村合作）醫療保險管理辦法（試行）》）。2007年，國家提出建立城鎮居民基本醫療保險制度后，常熟市城鎮居民基本醫療保險建立并與新農合并軌運行。2010年開始，以新農合（居民基本醫療保險）為基礎，整合少年兒童醫療保險、大學生醫療保險等不同保險資源，實施城鄉統籌一體化管理的常熟市居民基本（農村合作）醫療保險制度。從2012年起，常熟市開始在居民基本（農村合作）醫療保險制度基礎上，實施大病補充醫療保險（《常熟市大病補充醫療保險實施意見》）。目前，常熟市居民基本（農村合作）醫療保險覆蓋全市所有非就業人群，大病補充醫療保險對基本醫療保險作了有效補充，醫療救助制度為貧困對象進一步兜底，形成了具有常熟特色的“三位一體”城鄉統籌的基本醫療保險體系。2012年末，居民基本\\(農村合作\\)醫療保險參保人數達到 46.87 萬，覆蓋率為99.6%；居民大病補充醫療保險參保45.15萬人，占居民基本（農村合作）醫療保險參保人數的96.3%，覆蓋率99.8%；納入醫療救助范圍對象12 704人，占居民基本（農村合作）醫療保險參保人數的2.7%。
（二）經濟社會發展、人口老齡化對常熟市居民基本（農村合作）醫療保險的影響。常熟市綜合實力一直位居全國百強縣 （市） 前列。
2008-2012年，地區GDP穩步增長，從2008年的1 150.03億元增至2012年的1 870.19億元；城鎮居民人均可支配收入和農民人均純收入快速提高，城鄉居民收入差距進一步縮小，從2008年的2.08∶1降低至2012年為2.03∶1（見表1）。
經濟社會的迅速發展為衛生事業和社會醫療保險制度注入了經濟活力。衛生投入作為衡量衛生事業發展的重要指標，是影響地區人口健康水平和經濟增長的重要因素。
2010-2012年，常熟市衛生投入分別為4.82億、6.07億和8.91億，占財政一般預算支出比例分別為 5.14%、5.55%和6.95%，增長幅度為25.93%和46.78%。社會醫療保險作為一種重要的衛生投入形態，對于增加衛生服務利用公平性和提升人群健康水平、促進經濟社會可持續發展有著重要意義。
自2005年新農合在江蘇省全面鋪開以來，常熟市人均籌資標準一直位居全省前列，人均籌資額從2005年的100元/人.年（2005年江蘇省新農合人均籌資額為46.58元/人.年）增長到2013年的650元/人.年（2013年江蘇省新農合人均籌資額為340元/人.年）。2008-2012年，常熟市居民基本（農村合作）醫療保險參保率均在99.5%以上；籌資總額從14 832.35萬元增至24 381.52萬元，增長了64.4%，年均增長率為13.2%。
常熟市早在1982年就已經進入老齡化社會。2010年，常熟市戶籍人口的年齡金字塔呈老齡化形態，年齡中位數為44.40歲，屬老年型人口類型，且人口老化程度不斷加速，60歲以上的戶籍老年人口為24.69萬人，占戶籍人口總人數的23.15%。全人口的持續老齡化對居民基本（農村合作）醫療保險參保人口結構帶來了影響。2008-2012 年，居民基本（農村合作）醫療保險參保人口中60歲及以上老年人口占參保人口總數30%以上。其中，2008年60歲及以上者占參保人口總數的比例高達36.7%。2010年，少年兒童醫療保險、大學生醫療保險等被整合進居民基本 （農村合作） 醫療保險后，參保人口的年齡結構在一定程度上得到改良，60歲及以上參保人口占參保人口總數的比例降至33.3%。此后3年內老年人口比例開始迅速回升。截至2012年，60歲及以上參保人口占參保人口總數的比例高達38.8%。不僅如此，參保的老年人口中，80 歲及以上高齡老人的比例均在 15%以上，2012年更是升至17.7%，具體參保人數見表2所式。
老年人口是慢性病等疾病的高發人群和易感人群。已有研究證實，人均醫療衛生費用與人口老齡化程度呈現顯著性正相關關系。常熟市居民基本\\(農村合作\\)醫療保險參保人口老齡化必然會對居民基本\\(農村合作\\)醫療保險基金安全和補償支出結構帶來挑戰。
隨著人均籌資標準、籌資總額的逐年上升，常熟市居民基本\\(農村合作\\)醫療保險的總補償額從2008年的14 586.69萬元上升到2012年的26 620.39萬元，基金使用率保持在96.4%以上。2008年實現當年少量基金結余，2009年基金支出超支1 922.87萬元，2010年并入少兒醫?；? 378.71萬元后，基金結余有所回升。隨著參保人口的老齡化程度的不斷加深，2010年后基金當年結余呈現負數增長，滾存結余額開始逐年下降（見表3）。
參保人口的老齡化，特別是高齡老年人口的增加，必然帶來慢性病及失能老人數量的增加，隨之而來的是對住院等醫療服務需求、利用和醫療費用支出的增加。已有研究顯示，人口老齡化程度與住院等重大疾病相關醫療服務利用所致的巨額醫療費用支出發生率呈現顯著性正相關。新農合和城鎮居民基本醫療保險的實施均以大病統籌為主，基金補償支出重點是參保居民的住院和門診大病醫療支出。
2007年常熟市城鎮居民基本醫療保險與新農合并軌運行、建立常熟市居民基本（農村合作）醫療保險制度后，依然以大病統籌為主，以參保居民的住院費用為基金補償支出重點。
近些年來，由于人口老齡化所致的慢性病及失能老人的增加，居民基本\\(農村合作\\)醫療保險基金配置比例開始加快速度向住院補償傾斜。2008-2012年間，住院補償額占總補償額的比例分別是65.7%、67.9%、71.2%、77.6%和78.7%。門診補償額占總補償額的比例則逐年下降，由2008年的26.4%下降至2012年的21.1%。
（三）參保人口老齡化下常熟市居民基本（農村合作）醫療保險宏觀層面保障能力。
近年來，常熟市居民基本（農村合作）醫療保險不斷提高住院補償標準以提高參保人員的保障水平。2008-2012年，門診補償額基本上穩定在20元/人次左右；而住院補償額則呈現逐年上升的趨勢，從2008年的1 985.8元/人次逐步上升到2012年的2 621.7元/人次，增長了32.0%。同時，縣鄉兩級醫療機構住院政策補償比由2011年的66.9%提高到2012年的71.3%，總住院實際補償比由2011年的49.4%提高到2012年的52.4%。
改革供方支付方式是另一重要舉措。2011年，常熟市農村合作醫療管理中心制定《常熟市居民基本（農村合作）醫療保險支付方式改革2012年實施方案（試行）》，2012年在全市所有醫療機構實施門診實施總額預付，所有住院病例實施住院實施按床日、按病種付費混合支付方式。2012年，常熟市居民基本（農村合作）醫療保險參保居民次均門診費用低于同期蘇州市平均次均門診費用（62.5元）；次均住院費用低于同期全省平均次均住院費用（5 535元），低于同期蘇州市各縣市（區）平均次均住院費用（6 465元），其中鄉鎮醫療機構次均住院費用（1 613.3元）低于同期全省和蘇州市鄉鎮醫療機構平均次均住院費用 （全省 2 543.6 元，蘇州市2 309.6元）。
住院補償標準的提高帶來了參保居民住院醫療需求的釋放，住院總人次數從 2008 年的 48 236 人次增至 2011 年的83 332人次。同時，支付方式改革的作用開始顯現，參保人員醫療服務利用總人次數從 2011 年的 275.4 萬人次增加到2012年的281.8萬人次，住院總人次從2011年的83 332人次下降至2012年的79 866人次，門診總人次從2011年的267.1萬人次增加到273.8萬人次。2008-2011年，參保人員住院費用環比增長均在15.0%及以上，2012年環比增長率則為0.9%（見表4）。從宏觀層面看，支付方式改革抑制了不合理的住院需求，優化了參保居民就醫結構，增強了居民基本（農村合作）醫療保險的經濟保障能力。
但是，在參保人口高度老齡化的情況下，不合理的住院需求壓縮空間是非常有限的，支付方式改革對于增強居民基本\\(農村合作\\)醫療保險的宏觀經濟保障能力的作用也是有限的。從長期看，人口老齡化對醫療費用增長的影響會明顯高于經濟增長對我國醫療費用增長的影響。盡管經濟社會的發展促使常熟市居民基本（農村合作）醫療保險籌資總額近年來持續增長，但次均門診/住院補償額和次均門診/住院醫療費用之間、籌資總額和參保人員醫療總費用之間還是存在巨大的差距。2008-2012年，參保人員門診費用/人次從55.4元上升至62.1元，增長了12.1%，年均增長率為2.9%（同期門診補償額僅在20元/人次左右）；住院費用/人次從5 091.1元上升至5 511.7元，增長了8.3%，年均增長率為2.0%（同期住院補償額從2008年的1 985.8元/人次逐步上升到2012年的2 621.7元/人次）。同時，2008-2012年，常熟市居民基本（農村合作）醫療保險參保人員的醫療總費用從35 339.89萬元增至 61 013.99 萬元，增長了 72.6%，年均增長率為14.6%。和籌資總額相比，參保人員醫療總費用的5年增長率（72.6% vs. 64.4%）和年均增長率（14.6% vs. 13.2%）均高于籌資總額，即醫療總費用的增長速度顯然快于籌資總額。
2008-2012年，參保人員實際發生的次均門診/住院費用均在次均門診/住院補償額的2倍以上。
四、結論與政策建議
（一）結論
（1）農村合作醫療政策良好的延續為居民基本（農村合作）醫療保險保存了完好的農村衛生事業和社會醫療保險基本組織結構，現代快速的經濟社會發展為衛生事業和社會醫療保險制度注入了改革發展的活力。政策延續與經濟發展是以常熟市為代表的蘇南現代化建設示范區社會醫療保險制度取得改革發展先機的關鍵所在。
（2）持續加深的人口老齡化程度對居民基本\\(農村合作\\)醫療保險基金安全和補償支出結構的負面沖擊作用已經逐步顯現，并導致了基金結余持續負增長，基金配置加快速度向住院補償傾斜。
（3）提高住院補償標準和改革支付方式在一定程度上優化了參保居民就醫結構，增強了居民基本\\(農村合作\\)醫療保險的經濟保障能力，但從長期看，作用非常有限。
（二）政策建議
（1）穩定而快速的經濟發展對于加快建設蘇南現代化建設示范區乃至全國現代化社會醫療保險制度至關重要，是社會醫療保險改革發展的動力。
（2）優化參保人口年齡結構是應對人口老齡化對社會醫療保險基金安全和補償支出結構挑戰的關鍵。蘇南地區是我國重要的外來務工人員流入地，僅常熟市外來常住人口就高達44.4萬，外來流動性務工人員更是不計其數。這些外來務工人員平均年齡為36周歲，其中61.7%年齡在16歲與40歲之間。將這些外來務工人員等年輕態人口納入居民基本（農村合作）醫療保險制度的覆蓋范圍，不僅可以從根本上優化參保人口年齡結構，還可以改善社會公平，加快蘇南現代化建設示范區的建設進程。
（3）醫療服務利用階段的改革措施（如：提高住院補償標準、改革支付方式等），無法從長期上解決人口老齡化帶來的高額醫療費用和疾病負擔問題。重視疾病預防，特別是老年病、慢性病等早期預防，同時加強社會醫療保險制度與疾病預防體系的部門協同合作，才是成功應對人口老齡化的關鍵。
【參考文獻】：
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