不孕癥是指育齡期女性未采取任何避孕措施，有正常性生活，同居1年而未能妊娠的一種低生育力狀態[1].2009年調查顯示[2],我國不孕不育發生率為15%,其中因女方因素致不孕癥占40%-55%,因男方因素致不孕癥占20%-35%,因男女雙方因素致不孕癥占20%,免疫和不明原因致不孕癥占10%-20%.
在過去50年的生殖內分泌醫學發展中，促排卵藥物，如克羅米芬、人絕經期促性腺激素（humanmenopausal gonadotropins,HMG）的應用，雖可使75%以上女性恢復排卵性月經，但依然難以解決相當一部分頑固性排卵障礙性疾病--多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）、卵巢早衰（premature ovarian failure,POF）、卵巢儲備功能降低（declining ovarian reserve,DOR）患者的受孕問題[3].
中醫藥治療不孕癥歷史悠久，對生殖內分泌疑難性疾病有較好的療效。文章首次從理論方面深入探討中醫與現代醫學促排卵治療的異同，并詳細論述了"調經促孕法"的臨床應用。中醫學"腎-天癸-心（腦）-沖任-胞宮軸"排卵機制之理論闡述。
1. 天癸
1.1 腎與天癸 《黃帝內經》曰："女子七歲腎氣盛，齒更發長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子".腎者，生殖之本，主封藏，為生殖之源，育有元陰元陽，為陰陽之宅。天癸者，原屬于腎，在腎氣充盛時產生。
1.2 天癸與卵泡發育 《女科精要·月經門諸論》云："天謂天真之氣，癸為壬癸之水。壬為陽水，癸為陰水……故謂陰精為天癸".由此可見，天癸之"天",指天真之氣，即腎氣，說明天癸需由腎產生；天癸之"癸",北方壬癸，即水。壬為陽水，癸為陰水。
"癸"之無形之水，促進月經來潮，促進子宮發育；"癸"之無形之水，又是生殖能力成熟的始動和維持因素，類似現代醫學雌激素樣物質。
2. 心（腦）與腎 一則，心者，火也，為君主之官；腎者，水也，為生殖之本。心腎相交實為水火相濟，此亦為后天八卦之意，坎離既濟推動陰陽之運動；二則，腎藏精，心藏神。精能養神，神能馭精（卵子為生殖之精）。腎藏精，主骨生髓，髓上達于腦。腦為髓海，又為元神之府，心腦神明調控排卵。臨床中確見抑郁、焦慮者因心神受擾出現排卵異常，或為這一理論之佐證。
3. 氤氳與沖任 《證治準繩·女科》中引袁了凡語："天地生物必有氤氳時……必有一月氤氳之侯……此的候也……順而施之則成胎".其中，"氤氳""的候"于現代女性生理，可理解為排卵之時。
氤氳之期是一種特殊的氣血活動。如將育齡期女性之月經來潮現象喻為"祛陳",則氤氳之期之排卵現象則可喻為"出新"."祛陳"與"出新",均不能氣血之活動--卵泡從卵巢排出需要氣血之運動，卵泡在輸卵管之運送亦需氣血之推動。然氣血如何而來？《素問·上古天真論》云："任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子",表明任通而沖盛，排卵則可于氤氳之期，在沖任之氣血協調條件下完成。
故根據上述中醫學理論，"腎-天癸-心（腦）-沖任-胞宮軸"的排卵機制可概述為：在腎之癸水作用下，生殖之精發育成熟，機體處于"重陰必陽"之轉化期；"重陰"已極，其性似"陽",已帶有上升之沖擊之力；"癸水"上達于心（腦），心（腦）調控即將之排卵過程；胞宮進入氤氳之態，沖任氣血調達；卵巢排卵。
4. 中醫、西醫排卵理論的對應環節 中醫、西醫有類似的排卵機制和相互對應之環節，見圖1.中醫學理論之"腎之癸水"使機體達到"重陰必陽"的陰陽變化效應，與西醫學雌激素正反饋"扳機"效應如出一轍[4].中醫藥促排卵方案--"調經促孕法"之臨床應用中醫學認為，"種子必先調經".調經之必要性在治療單純性排卵障礙性疾病時則意義更為突出。經量正常、經期規律，是體內陰陽正常轉化的外在表現，亦是卵泡發育正常、卵子排出的內在基礎，故"調經"是排卵障礙性疾病治療的基本方向和原則[5].
中醫藥促排卵治療方案，包括了"調經"和"促孕"兩個方面。"調經",指在一段時間內，通過調節月經周期和（或）月經量而治療原發病，常以3個月經周期為1個治療周期；"促孕",則指在經后期調經治療中，以"養"一個發育卵泡為重點。若B超等輔助檢查提示有優勢卵泡發育，則在此周期的經間排卵期靈活運用補腎活血等中藥，"促"卵排出以助妊娠?？梢?，中醫藥促排卵旨在"養卵育優",與西醫運用促排卵藥物產生多個卵子促進妊娠，有著區別與差異。
1. "調經促孕"中"養"與"促"之含義與關系
對于排卵障礙性不孕癥患者，"調經"是"促孕"的前提與基礎，而治療的黃金時期是月經后期（卵泡期）和經間排卵期（排卵期）。月經后期（卵泡期）注重"養",經間排卵期（排卵期）則注重"促"."調經促孕"之"養"具有三重含義：養卵泡，如養花之育種；養內膜，如養花之培土；養氣血，如養花之施肥。"調經促孕"之"促"具有二重含義：調理氣血之運動以促進排卵；調暢氣機以促進排卵。
1.1 "養"需以"調經"為基礎，是"促"之長期準備階段 先天之精和后天水谷充養，為卵泡、子宮內膜的發育提供了必要的精微物質。PCOS、POF、DOR等排卵障礙性不孕因腎虛、肝腎陰虛、氣血虛弱等證，臨床多表現為稀發排卵或無排卵[6],并不具備受孕之必要條件。
針對此類疾病，臨床可施以補腎填精，滋養天癸等治療大法以達"調經"之目的。但腎氣之恢復、精微物質之轉化非一蹴而就。"調經"之"養"是"促"之準備階段，常以3個月為1個療程，則實際體現了"養"之相對持續的治療特點。"調經"后當B超檢查提示出現優勢卵泡、子宮內膜厚度適當且子宮內膜具有血流信號時，便具備了受孕條件，"調經"之"養"之階段或將結束，可進入"促"之治療環節。
1.2 "促"是"調經促孕"之短暫而關鍵階段 在"調經"之"養"基礎上形成之優勢卵泡，從形成到排出時間短暫。這一過程氣血陰陽變化劇烈，需注意在準確辨證的前提下，及時以藥物促進卵子順利排出，并避免未破裂卵泡黃素化綜合征（luteinizedunruptured follicle syndrome,LUFS）的發生。由于"促"的臨床可操作時間短暫并對妊娠起決定性作用，把握"促"之條件和時機尤為重要。第一，準備充分。POF、DOR患者卵巢功能低下，常無發育卵泡，需及時并充分評估"調經"之"養"的臨床治療效果；第二，不失時機。POCS、POF、DOR患者排卵功能障礙，卵泡發育時間難以推算，需結合B超[7]
和尿促黃體生成素（luteinizing hormone,LH）水平觀察卵泡發育情況，適時以藥物促排；第三，用藥靈活。用藥強度個性化，可根據患者病史不同而選用不同強度促排卵藥物，必要時輔助外治法；用藥時間個性化，促排卵用藥時間不局限于月經周期的時間限制，而以卵泡的發育階段、辨證要點作為用藥依據。
1.3 "養"與"促"的對立與統一 就正常機體而言，經后期為陰長陽消期，"陰"主"靜".古人云："靜能生水","癸水"可促進卵泡之生長、發育。經間排卵期為重陰轉陽期，"轉"字體現了"動"的涵義--氤氳之期沖任氣血的劇烈運動及變化；優勢卵泡急劇增大進入成熟卵泡階段，成熟卵泡突出于卵巢表面形成柱頭，卵泡從卵巢表面排出[8];隨著卵泡的排出，體內陰陽出現變化。
調經促孕法實際是以正常人體陰陽變化為辨證、用藥基礎。"養"與"促"的關系如同"陰"與"陽",相互對立又互根互用。"養"以靜為主，對應著"陰"的特點；"促"以動為主，體現了"轉"的變化，即"陽"的特點。"養"為"促"提供了必要的物質基礎，"促"則是"養"的必然結果。
PCOS、POF、DOR等病常因陰長不足，難以達"重陰"之狀態而無力"轉陽",陰陽失衡，致卵泡發育不良、月經停滯[9].因此，對此類不孕癥的治療，尤其要注意"養"的必要和重要性。
2. "促"的臨床評價意義
PCOS患者卵泡募集數量多，但卵泡選擇及優勢化受阻，卵泡發育停滯，導致無排卵或稀發排卵；POF、DOR患者則表現為卵泡數量缺失[初始卵泡數目不足和（或）卵泡閉鎖加速]或卵泡功能消失兩種異常的卵泡發育狀態，導致無排卵或稀發排卵。由此，PCOS、POF、DOR不孕癥患者長期處于無優勢卵泡、成熟卵泡發育的狀態，故無進入"促"之條件和必要。如果"促"之機會在治療期間連續或規律性出現，是提示卵巢功能逐漸恢復的良性評價指標。
中醫藥促排卵之分層論治
中醫藥調經促孕法成功與否，除"養"與"促"之靈活運用外，還需辨證準確無誤。中醫藥促排卵論治分可三層：辨證論治，分期論治和辨病論治。
1. 辨證論治 辨證重點為審臟腑、沖任、胞宮之病位，辨氣血、寒熱、虛實之變化，并辨病理產物之痰濕、瘀血或濕熱之不同。婦科常見肝腎陰虛證、腎虛肝郁證、腎虛血瘀證、氣血虛弱證和脾腎陽虛證，分別治以滋補肝腎養血調經、補腎疏肝理氣調經、補腎益氣活血調經、益氣養血調經和補腎健脾溫陽調經。
2. 分期論治 將月經周期分為行經期、經后。期、經間期、經前期四期，采取中藥調周序貫療法。
2.1 經后期（卵泡期） 生理特點：經水既行，胞宮空虛，為陰長陽消。主要治則：養血調經，肝腎同治。常用藥物：菟絲子、女貞子、枸杞子、紫河車、黃精、黨參、黃芪、白術、當歸。
2.2 經間期（排卵期） 生理特點：陽氣內動。主要治則：滋補肝腎，適時增以溫陽活血之品。常用藥物：肉桂、丹參、羌活、淫羊藿、牛膝、當歸、荊芥、黃芪、枳殼。
2.3 經前期（黃體期） 生理特點：陽長陰消。主要治則：溫補脾腎。常用藥物：巴戟天、川續斷、淫羊藿、菟絲子、黨參、白術、山藥、杜仲。
2.4 行經期（月經期） 生理特點：胞宮瀉而不藏。主要治則：經行之日予養血活血之劑，經水即行。常用藥物：桃紅四物湯加黨參、丹參、益母草、川牛膝。
3. 辨病論治
3.1 PCOS 中醫學中無此病名。元代朱丹溪《丹溪心法》載："若是肥盛婦人……謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰","痰積久聚……甚至結成窼囊，牢不可破，其患者不一矣",其中，"窼囊"即類似現代醫學卵巢呈多囊樣改變或PCOS.
本病病因在于腎陰虛，天癸不足，稍久則陰虛及陽，陽虛則痰濕壅阻；陰虛心肝氣郁，氣血不暢，氣滯血瘀，痰瘀互阻，膠結成癥，致月經量少、月經后期甚至閉經。PCOS患者常處于月經后期階段，此階段治療尤為重要。一般可分為經后初、中、末3個時期：①經后初期：因"靜能生水",可不用或少用化痰濕之品；②經后中期：陰靜而動，此期是治療本病最為重要的時期，需結合化痰濕藥物；③經后末期：陰長運動已達到較高水平，此時治療應注意陰陽并補，一則以維持陰長之需要，二則以控制陰損及陽所致痰濕滋長。
3.2 POF、DOR 屬于中醫學"月經先期""月經后期""月經量少""閉經"范疇。本病病因病理復雜。虛者，多因先天不足，或后天損傷而致；實者多因邪氣阻滯，氣血不通所致。常虛實夾雜。治療原則為虛補實通。本病的治療核心為補腎填精，提高癸水水平。重視中藥調周治療，補陰思路貫穿始終。另外需注重腎與肝、心的關系：肝腎（乙癸）同源，兩經同居下焦，精血互用，治療應以滋補肝腎為大法。
綜上所述，中醫藥治療排卵障礙性不孕癥，應重視"調經促孕法"中"養"與"促"之應用原則，通過辨證與辨病相結合的方法治療。
