股骨頭缺血壞死是一種常見病、多發病 , 發病人群以40~70 歲中老年人為主［1］, 是由多種原因造成的股骨頭供血障礙而引起的骨髓細胞以及軟骨下骨變性壞死 , 進而造成股骨頭塌陷 , 最終發展為髖關節退行性破壞性改變 , 具有較高的致殘率 , 嚴重影響患者的生活質量 ；由于股骨頭缺血壞死早期尚未出現形態變化 , 而中晚期則呈現不可逆的病理改變［2］, 因此 , 早期發現 , 早期診斷對糾正股骨頭缺血壞死 ,降低致殘率 , 以及提高患者生活質量具有重要意義 ；目前診斷股骨頭缺血壞死主要依據 X 線、CT 等影像學檢查 , 本次研究就 CT 檢查在成人早期股骨頭缺血壞死診斷中的運用價值進行探討 , 現報告如下。
1資料與方法
1. 1一般資料選取本院 2011 年 1 月 ~2014 年 6 月收治的早期股骨頭缺血壞死患者 82 例 , 共 102 髖 , 均經病理診斷證實 ；其中 , 男 52 例 , 女 30 例 , 年齡 42~76 歲 , 平均年齡\\(62.6±12.4\\) 歲 , 病程 1~12 個月 , 平均病程 \\(6.7±1.2\\) 個月 ；長期酗酒 30 例 , 長期應用激素 21 例 , 髖部外傷史 12 例 ；臨床表現以患髖輕度疼痛 , 活動受限為主。
1. 2方法所有患髖均接受 CT 檢查 , CT 檢查采用日立 4排機 CT 機 , 掃描范圍為雙側髖臼上沿至股骨頸基底處 , 層厚為 3~5 mm, 層距為 3 mm, 窗位為 280~310 Hu, 掃描切面為橫斷面 , 矩陣為 520×520。
1. 3股骨頭缺血壞死分期標準［3］根據 Froberg 和 Branstein于 1996 年提出早期股骨頭缺血壞死 CT 分期標準 ：0 期 ：臨床前期 , 患者無臨床癥狀 , CT 檢查髖關節無異常改變；Ⅰ期：臨床早期 , 約有 50% 的患者出現髖關節內旋和外展受限 , 以及患髖疼痛等臨床癥狀 , CT 表現為骨小梁星芒結構增粗 , 伴有扭曲變形、斑片狀高密度硬化區和及骨質疏松 ；Ⅱ期 ：患者有明顯的臨床癥狀 , CT 表現為骨小梁星芒結構消失 , 斑片狀骨硬化及囊狀透亮區 , 關節面下出現“新月形征”；Ⅲ期 ：患者臨床癥狀加重 , CT 表現為髖關節出現輕度骨碎裂 , 股骨頭頂塌陷 , 深度 <2 mm ；Ⅳ期 ：CT 表現為髖關節出現明顯骨碎裂 , 股骨頭頂塌陷 , 深度 >2 mm, 股骨頭完整性喪失 ；Ⅴ期 ：患髖疼痛明顯 , 髖關節活動明顯受限 , CT 示髖臼緣增生伴股骨頭肥大畸形, 股骨頭頂塌陷明顯, 關節間隙變窄。其中,Ⅲ期為診斷和治療早期股骨頭缺血壞死的關鍵期 , Ⅲ期以后 ,患髖可出現不可逆性病理改變 , 因此 , CT 影像學檢查將股骨頭未出現骨碎裂和塌陷的 0、Ⅰ、Ⅱ期定義為早期股骨頭缺血壞死。
2結果
2. 1本次研究 82 例 102 髖早期股骨頭缺血壞死患者 , 0 期7例8髖, 占7.84%\\(8/102\\),Ⅰ期39例42髖, 占41.18% \\(42/102\\),Ⅱ期 36 例 52 髖 , 占 50.98%\\(52/102\\), CT 檢出 74 例 93 髖 , 確診率為 91.18%\\(93/102\\)。
2. 28 個髖關節 CT 掃描未見異常改變 , 39 個髖關節 CT 掃描股骨頭外形正常 , 但股骨頭出現條索狀或斑片狀的高密度硬化影 , 其內伴有低密度透亮影走形 ；36 個髖關節自股骨頭中央至骨性關節面出現簇狀、條帶狀或斑片狀高密度邊緣較模糊硬化影；28個髖關節股骨頭骨小梁紊亂、稀疏, 甚至斷裂,骨質疏松 , 呈“星芒征”變形 ；12 個髖關節股骨頭外形光滑完整 , 但皮質下出現囊性變 , 周圍伴有反應性硬化緣 ；46 個患髖股骨頭出現弧形線狀透亮影 , 即“新月形征”。
3討論
人體正常股骨頭血液主要由旋股內動脈、旋股外動脈、閉孔動脈和股骨滋養動脈供應 , 股骨頭發生缺血性壞死主要是股骨頭局部缺血所致的骨質病理性改變［4］, 缺血原因主要分為外傷性和非外傷性。非外傷性缺血原因主要包括酗酒、長期大量使用激素、潛水減壓病、類脂質增生及動脈疾患等；無論哪種原因所致股骨頭缺血壞死 , 均可造成股骨頭骨活性成分缺失 , 造成脂肪細胞、骨髓造血細胞以及骨細胞發生死亡 , 導致骨塌陷并發生骨性關節炎 , 進而導致髖關節功能障礙而致患者殘疾 , 嚴重影響患者的生活質量 ；大量研究證明 ,股骨頭缺血壞死早期尚未出現形態變化 , 中晚期則呈現不可逆的病理改變 , 因此 , 早期發現、早期治療對提高股骨頭缺血壞死治療效果 , 降低致殘率及提高患者生活質量具有重要意義。
目前 , 診斷股骨頭缺血壞死的影像學方法主要有 X 線平片、CT 掃描及 MRI 等。對成人早期股骨頭缺血壞死診斷較為困難 , 主要是因為骨髓細胞在缺血 6~12 h 時開始壞死 ,12~48 h 后骨細胞和其他細胞發生壞死 , 在此期影像學檢查無異常改變［5］。由于 X 線平片和 CT 檢查均是利用密度差異對患者病變區域加以顯示的檢查方法 , X 線片屬于影像學常規檢查方法 , 在骨頭缺血壞死早期 , 只有在骨壞死區較大 ,周圍組織對壞死組織進行修復及周圍礦物質含量有較大變化時 , 方能在 X 線平片上顯示異常 , 加之 , 當壞死結構出現重疊時 , 而 X 線平片密度分辨率低 , 因此 , X 線平片對早期骨頭缺血壞死診斷效果不理想 , 而 CT 由于具有更高的密度分辨率 , 橫斷面掃描圖像清晰且無重疊 , 尤其是 1~2 mm 薄層掃描后進行多平面重建圖像 , 可以直觀的顯示骨結構的改變 ,對骨紋理紊亂、骨小梁增粗、股骨頭皮質下骨折及輕微的股骨頭皮質骨折等股骨頭早期形態改變能夠清晰顯示 , 對股骨頭的囊變及囊變周圍硬化環的發現較早 , 彌補了 X 線只能看輪廓的不足。本次研究 , CT 掃描診斷成人早期股骨頭缺血壞死確診率可達 91.18%。
正常股骨頭軸位 CT 掃描可清晰顯示股骨頭光整 , 骨皮質連續松質骨密度均勻 , 骨小梁交叉排列呈拱形狀 , 初級壓力骨小梁與初級張力骨小梁形成網狀結構 , 且在股骨頸內形成 Ward 三角［6］。在股骨頭缺血壞死早期 , CT 掃描顯示缺血區骨小梁排列紊亂、稀疏、骨小梁斷裂 , 初級壓力骨小梁與初級張力骨小梁內側部分相互結合形成明顯的骨密度增高區 , 呈現為放射狀的“星狀征”骨小梁 , 可作為股骨頭缺血壞死最早期 CT 診斷依據［7］；從股骨頭中央到骨性關節面存在簇狀、條帶狀或斑片狀高密度硬化影 , 而內側伴行低密度透亮影, 部分股骨頭下可出現弧形線狀透亮影, 即“新月征”,另有部分股骨頭內可見微小囊性變 , 囊變周圍有反應性硬化緣。以上特征 , CT 掃描時不一定同時出現 , 需掃描者仔細辨別。
目前 , 診斷早期股骨頭缺血壞死最為敏感 , 特異性最高的影像學檢查方法為 MRI, 特別是更為早期的骨髓水腫和脂肪壞死等病理變化［8］, 但由于此項檢查價格昂貴 , 難以被患者接受 , 且多數醫院不具備開展 MRI 的條件 , 難以普及 , 而X 線檢查對早期股骨頭缺血壞死診斷存在困難 , 因此 , CT 檢查相對較為方便和準確 , 易于患者接受 ；在日常工作中 , 醫務人員應增強責任心 , 耐心調整 CT 機各項掃描參數 , 以充分顯示股骨頭內部結構細微改變 , 熟練掌握早期股骨頭缺血壞死的 CT 影像學特點 , 仔細觀察 , 才能為臨床診斷提供客觀準確的參考依據。
參考文獻：
［1］ 崔鐘鳴 , 戴繼宏 , 趙宏 . CT、MRI 在成人早期股骨頭缺血壞死診斷中的運用價值分析 . 航空航天醫學雜志 , 2014, 2\\(6\\):798-799.
［2］ 任勇 , 母其文 , 陳世孝 , 等 . CT、MRI 在成人早期股骨頭缺血壞死診斷中的運用價值分析 . 中國實驗診斷學 , 2013\\(8\\):1454-1456.
［3］ 覃峰 , 唐國睿 , 鄧小強 , 等 . 多排螺旋 CT 薄層掃描對早期股骨頭缺血壞死的診斷價值 . 廣西醫學 , 2011, 33\\(11\\):1457-1458.
