痔病是肛管直腸末端的肛墊組織發生的病理改變和（或）異常移位，是臨床上最常見、最多發的肛腸疾病。 臨床上根據發病部位不同主要分為內痔、外痔以及混合痔。 中醫對痔病的治療分內治、外治和手術三種。 內治法以口服藥物為主，主要以清熱解毒、涼血祛風、除濕活血、消腫止痛為原則；外治法主要有熏洗法、外敷法、枯痔釘法；手術法則包括注射法、結扎法、切除法。 丁澤民教授認為，肛腸疾病雖小，但病情復雜多變，患者的癥狀、體征也是多樣性的，不可能用一種固定的術式、方藥來解決所有的痔病問題。 1979 年痔專題研討會結束時，大會主席 Marino 總結指出：不要治療沒有肛門癥狀的體征，也不要治療沒有肛門體征的癥狀[1]. 丁老亦認為，無癥狀的痔不需要治療。 臨床實踐中，丁老強調癥狀與體征并重、 局部與整體相結合的辨證方法，內治與外治結合的治療手段，短程速效與目標治療相結合的創新思維， 因人而異的個體化治療方案，強調祛除病灶，力求根治的同時要注意保護肛門功能。
1 病機探討
痔的病變雖在肛門，但丁老認為痔的發病應從整體考慮，多因陰陽失調、臟腑氣血虛損，再加濕熱風燥等邪之作用和情志內傷、 飲食起居等影響而致，其病機大致可歸納為以下 4 種：
1.1 風傷腸絡 《東醫寶鑒》言：“風邪乘虛下注，輕則腸風下血，重則發為痔瘺。 ”風邪內客腸道，入里化熱，內迫大腸，損傷血絡，則可致腸風下血。 其特點為血色鮮紅，點滴而下或呈噴射狀，且時發時止。
1.2 濕熱下注 《瘡瘍經驗全書》指出：“飲食不節，醉飽無時，恣食肥膩，胡椒辛辣……乃生五痔?！憋嬍尺^飽，食用肥膩炙薄之味，易生濕積熱。 濕邪有趨下、重濁黏膩的特點，濕與熱結，下迫肛門，可刺激肛門直腸黏膜，使之充血灼痛，甚至出血。 其特點為血色鮮紅，質稠量較多，或伴大便黏滯不爽，肛門灼熱。
1.3 氣滯血瘀 《外科啟玄》中記載：“夫痔者滯也，蓋男女皆有之。 ” 認為痔的主要病機是氣滯血瘀，濕、熱、風、燥是導致瘀血濁氣積于大腸的根源。 對包括炎性外痔、嵌頓內痔的急性肛門腫痛，氣滯血瘀、經絡不通是主因。 其特點為肛門疼痛，痛如針刺。
1.4 脾虛氣陷 飲食過量， 超過機體的消化能力，導致脾胃失常、中氣不足或脾失統血而生痔疾。 其特點為便血反復發作，血色鮮紅，質稀薄，或肛內腫物經常脫出，不能自行回納。
2 診斷特色
2.1 問診 丁老診病時， 以問診為第一應診方式 ,圍繞主訴，搞清本次就診的目的。 如問便血應詢問便血量、出血方式、顏色、質地及持續時間；若問脫出，必須詢問脫出腫物的大小、病程長短、誘發因素、與排便的關系和伴隨癥狀。 通過對這些證候信息的采集， 從整體了解與主證相關的生活質量，有助于痔病的辨證施治。
2.2 指診 丁老非常注重肛門指診，檢查時應將食指涂以石蠟油，盡可能深地插入肛內，依一定順序反復上下觸診，并注意觀察手套有無血染。 肛內指檢對判斷肛門括約功能及有無直腸中下段腫瘤十分重要，也可識別器質性疾病與功能性疾病，判斷癥狀與體征是否相符，觀察肛門松緊程度與脫出是否能回納等。
2.3 斷病 辨證方法主要采用虛實辨證。 若先血后便顏色鮮紅，為“近血”,常見于肛門直腸疾病的出血，實證多見；若先便后血，顏色黯紫，為“遠血”,多為肛管直腸以上部位出血，虛證多見。 若便血色鮮紅，質地稠厚，常為實熱證；血色淡紅，質稀薄，常為虛寒證。 便血暗紅不伴黏液多為虛證；血色暗紅伴有黏液，多為濕熱證。 若脫出物色紅或紫，嵌頓肛緣，系實證，多由濕熱下注、氣血不暢所致；脫出物色淡紅，或表面肥厚增生，經常脫出，脫出后不能自行回納，多為虛證，常由脾虛，中氣不足，承托無力所致；脫出物色紫暗，嵌頓于肛緣，不能自行納入，疼痛較甚，多為氣血受阻之瘀血證。
3 治療經驗
丁老認為無癥狀的痔不需要治療，只有合并脫垂、出血、嵌頓和血栓等癥狀或體征時才需要治療，只有在保守治療無效后才考慮手術治療，解除痔的癥狀較改變痔的大小更有意義， 認為痔病雖然是局部病變，但除用手術局部治療外，還應從中醫整體觀念出發，內治與外治相結合、辨病和辨證相結合[2]. 醫生應根據經驗和設備條件采用對患者最為有利的治療方法，治療時必須遵循“先保守，后手術”,簡單、安全、有效、經濟的原則選擇適當的方法，針對痔的癥狀進行治療。
3.1 內治法
3.1.1 清熱燥濕 、調理氣血為主法 正如 《 醫宗金鑒》 對痔疾發生原因的概括：“痔瘡形名亦多般，不外風濕燥熱源。 ”一般來說，痔病發生的主要原因為風、濕、燥、熱所致的氣血不調，故其治療主法不外清熱燥濕、調理氣血。 對于血栓性外痔、炎性外痔、嵌頓內痔等表現為肛門疼痛， 證屬氣滯血瘀者，丁老喜用止痛如神湯，治療以活血化瘀、行氣止痛，常用藥有：桃仁、皂刺、防風、秦艽、當歸、陳皮、赤芍、大黃等。 對于因痔所致的大便帶血，證屬風傷腸絡者，丁老擅用涼血清腸法，常用方為痔血合劑，常用藥有：當歸炭、細生地、地榆炭、槐花炭等。 對證屬濕熱下注所致的便血、臟毒下血，伴有肛門水腫、灼熱墜痛者，丁老喜用榆槐臟連丸加減，清化濕熱、涼血止血，常用藥有：黃連、黃芩、槐角、炒槐米、地榆炭、生地、當歸、赤芍、荊芥等。 對便血日久，伴有脾虛癥狀者，則用補氣攝血湯益氣養血止血，常用藥有：黨參、黃芪、白術、茯苓、阿膠、當歸等。[3]
3.1.2 下病取上治痔病 肛腸病變部位雖在局部 ,但丁老在臨證時更強調整體辨證， 不能見痔就治，而要從整體觀來認識痔病的發生、演變過程。 對肺熱下迫之痔核脫出、嵌頓，舌苔黃膩者，丁老認為肺與大腸相表里，肺系疾病?？赏ㄟ^經絡的傳導導致肛腸疾病，治療時可采取下病取上、腸病治肺的方法。 丁老喜用杏仁、桔梗、升麻以辛涼瀉肺，輔以黃芪、升麻益氣升提，佐以芍藥、甘草緩急止痛，柴胡既能發散風熱，又能開舉陽氣，諸藥合用能使肺之氣道通暢，腸之經脈調和，熱清氣暢則腫消痛減。
3.2 外治法
內服藥可通過整體的調節，達到治療的目的，但丁老特別強調內外并治的重要性，認為局部用藥可使藥物直達病所，不但可以配合內治法以提高療效，而且某些痔病可直接通過外治法而治愈。 常用外治法有熏洗、敷藥等。
3.2.1 熏洗法 又稱坐浴法 ,是指將藥物加水煎煮或用開水浸泡后，趁熱熏蒸，熏后用藥液洗滌患處的治療方法，適用于痔急性發作、局部腫痛、痔病術后等。 對于血栓外痔、炎性外痔，丁老喜用清熱燥濕消腫的消腫洗劑坐浴，輔以清涼膏、消炎膏外敷活血散瘀，清熱消腫止痛，在坐浴后，還可配合微波、神燈照射收澀消腫。 對于痔病術后患者，丁老擅于辨證選用以清熱利濕、消腫止痛為主的中藥坐浴熏洗，預防術后創面出血水腫、疼痛，常用藥有：蒲公英、生側柏葉、花椒、蒼術、苦參、黃柏、赤芍、玄明粉等。
3.2.2 敷藥法 是指將藥物配制成的膏藥 、 散劑 、栓劑等直接涂敷于患處，該法主要用于肛門腫痛等病證，以及術后常規換藥和術后并發癥的治療。 對于炎性外痔腫痛者， 丁老喜用清涼膏清熱解毒、涼血消腫。 對于脾虛氣陷型肛內腫物脫出，丁老擅用收斂固澀類藥物研成細末外敷， 徐徐送入肛內，常用外用藥有：訶子、赤石脂、龍骨等。 另外，丁老還強調敷藥的技巧：（1）區別皮膚與黏膜用藥，由于清涼膏中“沒藥”對局部有較強的刺激作用，故一般只用于皮膚；而消炎膏對局部刺激較小，故既可用于皮膚又可用于黏膜；（2）根據局部病變情況，采取不同固定方法，對于脫垂性痔病或術后創緣水腫，可采用加壓包扎來緩解脫出和水腫的癥狀。
3.3 分段齒形結扎療法
祖國醫學關于痔的結扎療法的論述異常豐富，早在長沙馬王堆漢墓出土的帛書中即有論述：“牡痔居竅旁……以小繩， 剖以刀”,這也是人類最早的關于痔結扎療法的記載。 宋代《太平圣惠方》：“用蜘蛛絲，纏系痔鼠乳頭，不覺自落。 ”在繼承傳統結扎療法，吸收開放性痔核切除術的基礎上，1982 年丁老提出了分段齒形結扎治療環狀混合痔和晚期內痔（四個痔核以上）的手術方法，將分次手術改為一次手術，較好地解決了術后并發癥與后遺癥問題，大大減輕了患者的痛苦。
3.3.1 手術方法 患者取側臥位，麻醉成功后擴肛至四指，充分暴露后查明內痔部位、數量、形態及肛管內外的病變，根據痔核的形態，設計好痔核分段以及保留肛管皮膚橋、黏膜橋的部位和數量。 手術時，先將設計中的一個痔核，在內痔基底部的痔動脈區， 用圓針絲線貫穿結扎內痔頂端的直腸上動脈，再在相應的外痔部分做放射狀梭形切口，如外痔部分為靜脈曲張，可作潛行剝離，盡量減少對正常肛管皮膚的損傷，分離至齒線上 0.5cm,用彎血管鉗將內痔基底鉗夾，絲線鉗下結扎，剪去結扎后的大部分痔組織。 同法處理其他痔核，然后修整創緣，并將創面適當向外延長，以利引流。
3.3.2 注意事項 （1） 注 意保留皮膚黏膜及皮橋 ,保留齒線感受器：根據痔核的自然情況，設計好痔核分段以及保留肛管皮橋、黏膜橋的部位與數量，一般保留 3~4 條肛管皮橋、黏膜橋，每條肛管皮橋的寬度不小于 0.5cm, 黏膜橋的寬度在 0.2cm 以上。 肛管皮橋與黏膜橋應盡可能保留在痔核自然凹陷處，并呈較均勻的分布。 （2）錯位結扎，維持一定的肛管口徑： 痔核下端分離及結扎頂點的連線均呈曲線（不在一個水平面上），以保證內痔脫落后的創面呈齒形；在內痔根部的痔動脈區，貫穿結扎內痔頂端的直腸上血管， 既可阻滯痔區的血液供應，又起到懸吊作用，可延緩痔的復發。 （3）放射狀切開，必要時作后正中切開減壓：外痔部分做放射狀的梭形切口 （肛管內切口應平行于肛管），對于肛管較緊縮的病例， 可在后正中切開內括約肌下緣。 此法由于保留了肛管皮橋、黏膜橋，進行了齒形分離結扎，避免了環狀瘢痕狹窄，減輕了術后疼痛與水腫。
4 方藥研發
丁老精研中醫理論， 對祖傳藥方不斷篩選，研發了數種痔病外用及內服成藥。
4.1 痔 血合劑 藥物組成 : 當歸炭 、 細生地 、 地榆炭、槐花炭、炒枳殼、黃芩炭、側柏炭、雞冠花、仙鶴草、生甘草、荷葉炭。 方中槐花、側柏、黃芩、枳殼乃取槐花散之意，具有清腸止血之效；雞冠花、仙鶴草、荷葉涼血止血；生地、當歸和血調營；生甘草調和諸藥。 諸藥合用具有涼血清腸之效，且本方炭劑較多，故止血效果顯著。 現代藥理研究證明炭劑較原生藥更能縮短出凝血時間。 臨床主要用于各期痔瘡、肛裂、直腸息肉出血，辨證屬實證之風熱燥邪傷絡者，每次 30mL 口服，1 日 2 次。 臟毒下血，血色污濁者，禁用。
4.2 消腫洗劑 藥物組成：蒼術、黃柏、赤芍、大黃、野菊花、五倍子、川烏、草烏。 方中大黃、赤芍、黃柏、野菊花活血、清熱利濕，蒼術、五倍子燥濕收斂，川烏、草烏消腫止痛，全方共奏活血、消腫、止痛之功。
適用于肛門水腫、血栓外痔疼痛、腫脹者[4]. 每次取50~80mL 加溫水熏洗、坐浴，每日 1 次。
4.3 消 炎油膏 藥物組成 :飛甘石 、滑石 、血竭 、朱砂、乳香、鉛丹、梅片。 上述中藥共研細末，用凡士林調成 20%~30%的油膏。 方中飛甘石收濕生肌，滑石清熱收斂，血竭生肌斂瘡、散瘀止痛，朱砂清熱解毒，乳香消腫生肌、活血止痛，梅片通竅散郁火，諸藥共奏清熱解毒、消腫生肌、活血止痛功效。 適用于內痔插釘或注射術后肛門墜脹者，使用時用棉條蘸藥膏，塞入肛內。[5]
4.4 清涼膏 藥物組成：青黛、血竭、乳香、沒藥、冰片等。 上述中藥共研細末，用麻油或凡士林調成膏劑。 方中青黛清熱涼血散腫，血竭、乳香、沒藥消腫破血定痛，冰片清涼散濕止痛，全方共奏清濕熱、消瘀血、止腫痛之功。 適用于炎性外痔，術后肛緣水腫者，每日外敷。 開放傷口忌用。[6]
5 驗案舉隅
5.1 內外并調治療嵌頓痔**于某，男，44 歲。 2006 年 1 月 17 日初診。
肛門脹痛 3 天。 3 天前始出現肛門脹痛不適，便后有腫物脫出肛外，不能回納，便血偶見，量少，色鮮紅。 大便每日 1 次，質偏干。 肛周均見跨齒線腫物脫出，黏膜皮膚均見水腫。 肛門指檢括約肌痙攣，肛門收縮緊，食指難以插進。 舌嫩、苔薄白，脈弦。 診為：環狀混合痔伴嵌頓，證屬氣滯血瘀。 治擬活血化瘀、行氣止痛，兼以清熱燥濕。 方擬止痛如神湯加減，處方：
秦艽 5g,熟軍 10g,澤蘭瀉（各）10g,防風 10g,蒼術 10g,當歸 10g,皂刺 6g,檳榔 12g,黃柏 10g,陳皮 5g,槐米 10g,甘草 3g. 水煎服，每日 1 劑。
另： 消腫洗劑 50~80mL 中加入適量溫開水坐浴，并用清涼膏適量外敷，輔以微波治療，均每日 1次。
復診：用藥 7 劑后，肛門腫物脫出腫脹癥狀明顯減輕，水腫漸退，大便正常。 舌淡紅、苔薄黃微膩。
藥證相合，原法守治，停內服藥，坐浴、外用藥及物理治療繼續。
三診：腫痛癥狀基本消失，大便正常，仍有肛門腫物脫出，但無水腫。 舌淡、苔薄白。 藥后癥狀消失，可擇期行手術治療環狀混合痔。
按：本案系嵌頓痔案例。 患者飲食不節，脾胃為之所傷，濕熱內蘊脾胃，下注魄門，筋脈橫解，沖發為痔，脫出肛外，久而不能回納，故而嵌頓，經絡不通，不通則痛。 環狀混合痔伴嵌頓，痔瘡脫出，不能回納，故而嵌頓，往往肛門一周均有水腫疼痛，此時若手術治療，范圍極大，對肛周皮膚損傷過大，不能很好地保留皮橋，極易造成肛門狹窄，故治療宜先行保守治療。 單純內治極難奏效，需內外并治，內以清熱燥濕活血止痛劑內服，外以清熱燥濕消腫方劑坐浴，輔以清涼膏外敷，加上微波治療收澀消腫，療效肯定，往往可以使得嵌頓水腫減輕，腫痛緩解。 該患者舌嫩、苔不黃膩，初診未見明顯濕熱之象，但局部水腫明顯，乃濕熱下注之象，故丁老舍脈從證，內外并治。
5.2 分段齒形結扎治療環狀混合痔
羅某，女，48 歲。 2006 年 3 月 15 日初診。
便后肛門腫物脫出 18 年。 患者 18 年前開始出現便后肛門腫物外脫，不能回納，伴便血，色鮮紅，點滴而出，時有肛門疼痛墜脹。 大便困難，1~2 日 1次，便質干。 平素語音低弱。 肛門局部望診：肛緣不平，一圈均見跨齒線腫物脫出，以截石位 1、3、5、7、9、11 點為甚，大小約 4cm×3cm,黏膜外翻。 舌淡、苔薄白，脈濡。 診為：環狀混合痔。 治擬益氣升提，內外并治。 予環狀混合痔分段齒型結扎術。 手術方法：
（1）于截石位 6 點切斷內括約??；（2）將截石位 7 點痔核橫行切開，向下潛行剝離外痔，向上剝離內痔至齒線上 0.5cm,7 號線結扎，剪除內痔核，修剪外痔皮膚，用絲線將其與黏膜縫合；（3）同法處理其他痔核，注意結扎點保持不在同一水平面。
復診：術后 7 天復診，肛門無疼痛墜脹感，亦無腫物外脫，傷口尚未愈合。 舌淡紅、苔薄白，脈弦。 繼續換藥、坐浴、引流。 換藥時以消炎膏、油紗條納肛。
便后用坐浴洗劑兌水 800mL 坐浴。
三診：7 天后再次復診，結扎線已脫落，傷口愈合。 舌淡紅，苔薄白。 繼續坐浴治療。
按：本案系虛證環狀混合痔患者。 患者飲食所傷，脾胃受損，中氣不足，脾虛固攝乏力，所以肛門腫物脫出；中氣虛弱，不能統血，血溢脈外，故而便血；語音低弱，脈濡，亦為中氣虛弱的表現。 患者病久氣血不足，升提乏力，故而發病，治療應以外治為主，單純內治，恐難收效。 手術時應當注意各切口間保留足夠皮膚橋、黏膜橋；痔核下端分離及結扎頂點的連線注意不在同一水平面上，使痔核脫落后創面呈齒形狀，避免環狀瘢痕狹窄，減輕術后疼痛與水腫。 此外，丁老認為根據肛管組織特點，創面可部分縫合，部分開放，原則上應盡可能多的保留皮膚，保護肛門功能。
6 結語
丁老認為，痔病雖在局部，局部的檢查固然十分重要，但診療時更應注意整體辨證，從整體觀來認識疾病的發生、演變過程，根據痔病的不同階段所表現的癥候進行辨證論治。 而具體方法的選擇應注意內治法與外治法相互配合， 既要注意整體的調理，又要注意局部的治療，做到內外并治，藥術并施。 醫學不斷發展，創面小、痛苦小、后遺癥少、治愈率高越來越成為人們關注的目標。 丁老一直沒有停止探索的腳步， 強調外科手術的最高境界是用最小的創傷解決最大的問題， 為此他始終堅持肛門手術的微創化。 從環切術治療痔病到外切內扎術，再到超聲多普勒引導下痔動脈結扎術，都是丁老關注科學技術的飛躍， 并迅速將之應用于臨床的結果。
參考文獻
[1] Marino WM.Anorectal surgery hemorrhoids. Dis ColonRectum,1980,23（4）：211
[2] 王業皇。丁澤民老中醫臨證經驗及學術思想研究。首屆國際中西醫結合大腸肛門病學術論壇暨第十二屆全國中西醫結合大腸肛門病學術會議論文集萃。北京：中國中西醫結合學會，2007:5
[3] 王業皇。 丁澤民肛腸病治法特點初探。 南京中醫學院學報，1993,9（4）：23
[4] 吳震，張金浩。消腫洗劑的制備及臨床觀察。時 珍國醫國藥，2001,12（9）：799
[5] 吳 金萍。 消炎膏用于痔裂術后 110 例。 中 醫外治雜志 ,2001,10（2）：18
[6] 鄭雪平，王業皇，丁義江，等。清涼膏治療腫痛型外痔的臨床觀察。中國中西醫結合雜志，2007,27（8）：719
