本院魏品康主任醫師幼承家學,是軍隊師承制導師、上海市名中醫,擅長用攻邪法治療疑難疾病,主張“邪去正自安”。魏師根據疾病的不同階段臨證加減,攻補兼施,曾治療 1 例脊髓脫髓鞘患者,收效甚佳。筆者有幸隨診,現介紹如下,以饗同道。
1 病歷摘要
患者,男,58 歲,2003 年 3 月 15 日因“左肩酸痛伴左上肢抬舉無力 5 天,右下肢麻木 3 天”入我院神經內科。次日,頸肩部酸痛加重,出現左手抬舉、持物不能,右下肢麻木感向上轉移,左下肢行走無力,無頭痛、眩暈、發熱、咳嗽、惡心、嘔吐等癥狀,精神正常,飲食、二便尚可,體質量無明顯變化。查神經系統示：右側瞳孔直徑 3.5 mm,左側瞳孔直徑 3.0 mm,對光反射靈敏,無眼震；右側肌力正常,左上肢近端肌力0 級,遠端肌力Ⅱ級,左下肢近端肌力Ⅳ級；兩側肱二、三頭肌腱反射活躍,Hoffmann 征\\(-\\),雙下肢膝腱、跟腱反射活躍；右側指鼻試驗和跟膝脛試驗正常,Romberg征\\(-\\),右側 T4 平面以下痛覺、深感覺減退,左側正常,右側 Babinsiki 征\\(-\\)、Chaddock 征\\(-\\),左側Babinsiki 征\\(+\\)、Chaddock 征\\(+\\)。查腦脊液示：糖5.44 mmol/L、氯化物 131 mmol/L、蛋白 497 mg/L,常規白細胞計數 25 個,腦脊液微量白蛋白\\(CSFAlb\\)418 mg/L、腦脊液免疫球蛋白 G\\(CSFIgG\\)53.2 mg/L。
潘氏實驗極弱陽性,腦血管血流動力學指標異常,腦干聽覺誘發電位、上肢體感誘發電位異常,正常視覺誘發電位。頸椎 MRI 平掃＋增強提示：T2W1 示頸 3～4 脊髓內見片狀異常信號影,T1W1 等信號、T2W1 稍高信號影,增強后病變輕度強化。頭顱 MRI 未見異常。
西醫診斷：脊髓脫髓鞘。給與脫水、擴血管、神經營養治療,肢體無力癥狀完全緩解,感覺系統部分緩解。
出院后繼續服用強的松片。3 個月后因“雙下肢肌肉痙攣”于外院就診,診斷為“多發性硬化”,給予活血化瘀、營養神經、解痙等對癥處理后好轉,四肢活動正常,肌力Ⅴ級。出院后繼續服用強的松片、硫唑嘌呤等。但肌肉痙攣仍未明顯緩解,為求進一步治療,于 2003 年 7 月 2 日來我科就診。因患者病情復雜,治療過程較長,故將治療經過大致分為以下 3 個階段。
1.1 第一階段：通經絡、止痹痛、祛風濕,佐以補肝腎
患者頸背部持續疼痛,下肢肌肉痙攣每日發作上百次,發作時不能自主活動,需保持下蹲體位,下肢痙攣影響患者日常生活,舌質黯紅,苔厚膩,脈弦滑。風寒濕邪痹阻經絡,經絡不通,不通則痛,表現為背痛明顯；肝主筋,腎主骨,肝腎不足則肌惕肉瞤、肌肉痙攣。
故治以祛風濕、止痹痛、補肝腎為主。處方：全蝎 6 g,蜈蚣 3 條,壁虎 15 g,地龍 15 g,僵蠶 9 g,土鱉蟲 9 g,烏梢蛇 15 g,續斷 15 g,桑寄生 15 g,骨碎補 15 g,鹿含草 15 g,山萸肉 9 g,熟地黃 15 g,鎖陽 9 g,炙五味子 9 g,枸杞子 15 g,重樓 30 g,當歸 9 g,炙甘草 6 g。
每日 1 劑,水煎煮取 300 mL,分 2 服。本方主要以全蝎、蜈蚣、天龍、地龍、僵蠶、土鱉蟲通絡搜風止痛；烏梢蛇、續斷、桑寄生、骨碎補、鹿含草祛風濕、止痹痛、強筋骨；輔以山萸肉、熟地黃、鎖陽、炙五味子、枸杞子補肝腎；邪滯經絡,郁久化熱,故予重樓清熱解毒,當歸活血通經。
1.2 第二階段：補腎填精、祛邪通絡,攻補并舉
經第一階段治療1個半月后,2003年9月25日二診,患者背痛已明顯緩解,下肢肌肉痙攣次數白天減少至 20 次左右,晚上仍有 40～50 次左右,舌質紫黯,苔厚膩,脈弦大。根據“男子脈大為勞”,魏師認為,患者已有半年病程,長期服用強的松片損耗陰精,腎陰虧虛,癥狀旦慧夕加,正虛邪戀,邪阻經絡同時存在,故治以填精益髓、活血通經,標本兼治。守方去重樓、熟地黃、山萸肉、當歸,加龜甲 15 g、紫河車 6 g、鹿角 40 g、黃芪 30 g、黨參 30 g、炒萊菔子 30 g、丹參 60 g。方中龜甲、紫河車、鹿角皆為血肉有情之品,補腎填精；黨參、黃芪大補脾肺之氣,補氣固本；大劑量丹參活血養血,氣血榮則可鼓邪外出；配續斷、桑寄生、骨碎補、鹿含草補腎通絡,全蝎、蜈蚣、土鱉蟲、壁虎、地龍、僵蠶通絡止痛。繼服 14 劑后,患者雙下肢肌肉痙攣次數明顯減少,每天出現 7～10 次左右,舌質紫黯,苔厚膩,脈細滑。因久病入絡,血行不暢,故舌質紫黯。氣行則血行,故守方改黃芪為 60 g以推動血行,加莪術 15 g、紅花 10 g 破血逐瘀。繼服60 劑后病情穩定,舌質已轉為淡紅,苔薄,脈細滑。
1.3 第三階段：祛痰通絡、強筋益髓
以上方加減治療10月余,2004年9月16日復診,患者肢體功能已恢復,痙攣基本消失,已能正常生活,舌質黯,苔厚膩,脈細滑?？紤]經絡氣血不暢,日久易萌生痰邪,若痰阻經絡,則仍有復發風險,故治以消痰通絡,強筋益髓。處方：制半夏 15 g,制膽南星 15 g,茯苓 30 g,陳皮 15 g,炒芥子 9 g,炒萊菔子 30 g,全蝎 6 g,蜈蚣 3 條,壁虎 15 g,烏梢蛇 15 g,續斷 15 g,桑寄生 15 g,鹿含草 30 g,骨碎補 15 g。該方乃以首診方祛風通絡、補腎強筋合二陳湯加味化痰理氣,以祛除經絡潛伏之老痰,鞏固療效。隨訪 2 年,患者病情穩定,四肢肌力均恢復正常,痙攣未再發作。
2 討論
脊髓脫髓鞘病是自身免疫反應介導的脊髓炎,?？刹l系統性多發性硬化病\\(MS\\)[1],且以首次發病后幾年內多見。發展為 MS 后多以大劑量激素沖擊、或小劑量長期使用、或免疫抑制劑等治療[2]。根據該患者的主要臨床表現,魏師將該病歸屬中醫“痹證”范疇,臨證隨病情發展變化而調整治療原則。
該案治療過程體現了魏師的祛邪思想,根據不同階段的病機確定階段性的治療原則。第一階段以邪勝為主,正虛為次。本案患者初始以肩頸部疼痛、上肢無力、下肢肌肉抽搐為主要表現。所謂“風寒濕三氣雜至,合而為痹”,風寒濕邪阻滯經絡,則經絡氣血不通,不通則痛?！凹眲t治其標”,故治以祛風濕、止痹痛、通經絡,佐以補肝腎。第二階段,患者癥狀改善,以邪盛正虛為主要特點,為防止正虛邪戀,故治以補腎填精、通經活絡,攻補兼施。一方面扶助正氣,藥用龜甲、鹿角、紫河車平補元陰元陽、填精益髓,配大劑量黨參、黃芪補脾肺之氣,補氣固本；另一方面利用藥力祛邪,藥用全蝎、蜈蚣、土鱉蟲等通絡散結之品。此外,針對不同時期的主要邪氣對癥用藥,如紅花、莪術活血逐瘀。第三階段,患者病情穩定,但此病以“緩解-復發”為特點。魏師認為,諸邪皆能生痰,痰邪是多種疾病的病理產物,經絡氣血不通,津液停滯,久則釀痰,痰阻經絡。王綸《明醫雜著》云：“惟夫氣血濁逆,則津液不清,熏蒸成聚而變為痰焉?！鼻夜湃艘嘤小肮植《嗵怠敝f,痰阻則絡不通,可能導致疾病復發,故治以祛痰通絡?？v觀本案治療全程,可見且攻且補,攻法有祛風濕、止痹痛、通經絡、散瘀血,補法有補益肝腎、填精益髓、補氣養血,但總以攻邪為主導,邪去正自安,又靈活與補法搭配,避免一味攻伐?？傊?魏師在袪邪思想指導下的靈活用藥使本案患者的治療效果顯著。
參考文獻：
[1] Selviaridis P, Zountsas B, Chatzisotiriou A, et a1.Demyelinating plaque imitates an intramedullary tumour[J]. ClinNeurol Neurosurg,2007,109\\(10\\)：905-909.
[2] 張星虎,房亞蘭.脊髓脫髓鞘病 15 例報告[J].中國神經免疫學和神經病學雜志,2004,11\\(3\\)：151-153.
