腎性貧血是慢性腎功能衰竭\\(CRF\\)常見的并發癥之一,當內生肌酐清除率下降至 30 mL/min 時,血紅蛋白開始下降。隨著殘存腎功能的惡化,貧血不斷加重;嚴重貧血可誘發各種心腦血管疾病,這是影響患者生活質量的主要原因之一。因此,積極糾正腎性貧血對救治 CRF 具有重要意義。目前治療腎性貧血主要是應用促紅細胞生成素\\(EPO\\)及鐵劑等,但療效并不滿意。
中醫學在該領域有著較大的發掘潛力。全國中醫腎病專業委員會副主任委員,全國第二、三批師帶徒名老中醫邵朝弟教授,臨證 50 余載,深入研究了腎性貧血的病因病機,并運用中醫辨證治療,取得較滿意的療效?,F將邵教授治療腎性貧血的經驗概述如下。
1 病因病機
邵教授認為,腎性貧血屬中醫“虛勞”范疇,常表現為本虛標實,虛實夾雜,以脾腎虧虛為本,濕濁瘀血諸邪實為標。
1.1 脾腎兩虛為本
脾胃乃水谷之海,氣血生化之源?!鹅`樞·決氣》指出:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血?!薄毒霸廊珪髦忆洝づK象別論》曰:“血者水谷之精也,源源而來,而實生化于脾?!蹦I病日久,必累及后天脾胃失職。
脾氣不足,無力運化,必致營氣虧乏,氣血生化無源。
腎藏精,精生髓,精髓乃生血之本?!额惤洝酚小熬銊t血足”,《張氏醫通》認為“血之源頭在乎腎”。
而腎臟病患者腎元虛衰,腎藏精生髓功能受損,精的化氣化血功能減弱,故見貧血;又腎陰不足,累及肝陰,肝主疏泄藏血功能失調,不能輔助脾腎生血,亦可加重貧血。
1.2 濕濁瘀血為標
濕濁瘀血是腎臟疾病的病理產物,同時又彌漫三焦,阻滯氣機,阻礙生血。首先,慢性腎臟病患者先后天之氣皆虧耗不足,既可致瘀,亦可被瘀所遏。瘀血不去,新血不生,可因瘀致虛。其次,“濕喜歸脾者,以其同氣相感故也”\\(《臨證指南醫案·卷二》\\)。腎為水臟,為水之下源,水液代謝失職可成濕,故濕之所成亦與脾腎二臟密切相關。濕邪彌漫黏滯,濕瘀互結,反困脾土,生血乏源。此外,腎虛開闔失司,尿泄不暢,溺毒難以從尿排泄,日久耗傷氣血,亦可致新血難生而引發貧血。瘀、濕、濁三者互結,彌漫三焦,阻礙生血之道,又可耗傷周身正氣。故邵教授認為,腎性貧血與脾腎兩臟虛弱、氣不生血密切相關。此外,濕瘀互結、新血不生是腎性貧血的又一原因;嚴重者,濁毒上逆,致惡心、嘔吐,進食困難,脾胃生化無源,各種因素交織在一起,使貧血進一步加重。
2 辨證論治
邵教授認為,腎性貧血的基本病機為脾腎兩虛,濕濁瘀血壅阻,故治應以補益脾腎、祛濕化瘀為主。
但在補益的同時,應重視整體,兼顧祛邪。
2.1 脾腎虧虛
證見面色萎黃,皮膚干枯,唇爪無華,頭暈耳鳴,少氣懶言,腰膝酸軟,倦怠乏力,食欲下降,腹脹便溏,口唇色淡,浮腫尿少,舌淡,苔薄白,脈沉弱無力。治以健脾溫腎、補氣養血。方用腎衰 1 號湯\\(邵教授自擬方\\)加減:黃芪、當歸、黨參、熟地黃、山藥、山萸肉、茯苓、牡丹皮、白術、陳皮、法半夏、制大黃、淫羊藿等。
2.2 肝腎陰虛
證見面色晦黯,頭暈耳鳴,口干咽燥,目晴干澀或視物模糊,渴喜涼飲,五心煩熱,全身乏力,腰膝酸軟,大便干結,尿少色黃,舌淡紅,無苔,脈沉細或弦細。治以滋腎養肝、育陰生血。方用六味地黃湯合四物湯加減:生地黃、山藥、茯苓、山萸肉、澤瀉、當歸、芍藥、川芎、川楝子、沙參、枸杞子、麥冬、紫河車等。
2.3 濁瘀互結
證見面色晦黯,倦怠乏力,氣短懶言,腰酸腿軟,口淡不渴,納差便溏或尿少水腫,胸腹痞悶,惡心嘔吐,皮膚瘙癢,肢體困重,頭重昏蒙,口唇爪甲紫黯,舌黯紅、有瘀點、齒痕,苔白膩,脈沉細澀。治以祛濕泄濁、化瘀生新。方用桃紅四物湯加減:桃仁、紅花、當歸、白芍、生地黃、川芎、黨參、黃芪、茯苓、澤瀉、大黃、丹參、益母草等。
3 典型病例
患者,男,31 歲,2010 年 1 月 24 日初診。3 年前,患者體檢發現尿蛋白\\(++\\)、潛血\\(++\\)、肌酐 320 μmol/L,尿酸 455 μmol/L。自覺全身乏力,怕冷。此后一直口服中藥治療,但未見明顯好轉,近1個月出現全身浮腫。
診見:顏面部及雙下肢中度水腫,食欲欠佳,夜尿 2 次,舌紅,苔薄黃,脈沉。查尿常規示:蛋白\\(+++\\),潛血\\(+\\)。
腎功能示:尿素氮 20.7 mmol/L,肌酐 490 μmol/L,尿酸 498 μmol/L。血常規示:紅細胞 2.94×1012/L,血紅蛋白 82 g/L。西醫診斷:慢性腎功能衰竭,腎性貧血。中醫診斷:虛勞\\(脾腎兩虛,濕濁內阻\\)。治以健脾補腎、祛濕泄濁。處方:黃芪 30 g,當歸 10 g,陳皮 10 g,法半夏 6 g,竹茹 10 g,黨參 15 g,白術 10 g,茯苓 15 g,車前子 15 g,益母草 15 g,牛膝 15 g,生姜皮5 g,制大黃5 g,赤小豆15 g,豬苓15 g,淫羊藿15 g。
每日 1 劑,水煎,分兩次服。服藥 7 劑后,仍乏力,晨起干嘔及納食好轉,尿中泡沫多,舌淡紅,苔薄黃,脈沉。
復查尿常規示:潛血\\(+\\),蛋白\\(+++\\)。血常規示:紅細胞 3.26×1012/L,血紅蛋白 90 g/L。守方加金櫻子10 g、芡實 10 g 益腎固精。繼服 7 劑后,乏力減輕,無干嘔,夜尿 3 次,舌淡紅,苔薄黃,脈沉。復查尿常規示:
潛血\\(+\\),蛋白\\(++\\)。腎功能示:尿素氮 15.9 mmol/L,肌酐 418 μmol/L,尿酸 432 μmol/L。血常規示:紅細胞 3.42×1012/L,血紅蛋白 92 g/L。守上方繼服 7 劑。
此后患者多次就診,病情逐漸好轉,血常規恢復正常。
4 討論
4.1 重視濕濁瘀血
邵教授認為,濕濁瘀血是腎臟疾病的病理產物,又是加重腎性貧血的因素之一。濕濁瘀血壅滯三焦,阻滯氣機,氣滯血瘀,更加重貧血。故扶正同時,不應忽視化濁祛瘀。濁毒上犯明顯時,尤應排毒降濁化瘀。
4.2 靈活用藥
邵教授認為,扶正為腎性貧血的主要治法,即健脾補腎。但又不可一味滋補,若重用熟地黃、阿膠、紫河車等滋膩礙胃之品,反不利于生血,故應佐以陳皮、佛手、香櫞等理氣和胃之品。另外,阿膠、龜甲膠、鹿角膠等雖對改善貧血有益,但因有升高尿素氮、肌酐之虞,故應注意氮負荷增加,并及時監測腎功能。此外,補氣生血,黃芪、黨參、太子參、西洋參均為常用之藥,尤其黃芪、黨參是補氣生血之要藥。
4.3 中西結合
現代醫學認為,引起腎性貧血的常見原因有人體內 EPO 絕對或相對不足,以及尿毒癥毒素對骨髓的抑制、紅細胞生成物質\\(如鐵、葉酸、蛋白等\\)缺乏、紅細胞生存時間縮短、腎性貧血者凝血機制紊亂等。因此,邵教授推薦治療腎性貧血宜中西醫結合,輕中度貧血可單用中醫藥療法,中重度貧血應根據患者情況合理使用 EPO 及補充鐵劑、葉酸、維生素 B12等。中藥的作用除改善腎功能和貧血外,還能減少 EPO 的用量,并減少其引起高血壓等不良反應。