水腫是腎臟疾病最常見的臨床癥狀之一,表現以眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫為主要特征。

《內經》對本病的病因病機早有記載,《素問·水熱穴論篇》有“故其本在腎,其末在肺”,《素問·至真要大論篇》“諸濕腫滿,皆屬于脾”,說明肺失通調、脾失轉輸、腎失開合是導致水腫的病理基礎?！毒霸廊珪つ[脹》云：“凡水腫等證,乃肺、脾、腎三臟相干之病,蓋水為至陰,故其本在腎；水化于氣,故其標在肺；水唯畏土,故其制在脾；今肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反克,腎虛則水無所主而妄行?！笨梢?歷代醫家對水腫病因病機及治法進行了不斷探索,并積累了豐富的臨證經驗。喬成林教授是全國第五批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、陜西省首批名中醫,擅長運用宏觀與微觀相結合、辨病與辨證相結合、中醫與西醫相結合的方法診治腎臟疾病及內科疑難雜癥。筆者有幸拜師侍診左右,獲益匪淺。茲就業師治療腎病水腫學術思想探析如下,以饗讀者。

1 脾腎兩虛為病之本

人體水液輸布和排泄正常與肺、脾、腎各司其職及三焦、膀胱氣化功能相互配合密切相關。腎脾兩臟為先后天之本,生理上相互資助促進,病理上亦相互影響。李中梓謂：“水為萬物之源,土為萬物之母,二臟安和,一身皆治,百疾不生?！逼⒛I兩臟功能不和則百病叢生。脾運化水谷精微正常,機體方能潤養吸收健全；反之,谷精不循常經,氣血生化無源,水濕內聚,發為水腫。腎為水臟,是機體調節水液的重要臟腑。

水為至陰,腎氣從陽則開,從陰則合。若腎陽衰微,腎失蒸化,合多開少,水濕壅盛,水腫之證乃生。

臨床上,腎臟疾病產生水腫,臟腑之間有其相關性。脾陽賴腎水濡潤,脾陽根于腎陽；而脾虛化生不足,無力充養先天,則腎之氣化也難以為繼。一旦發為腎病,氣化失司,水濕內蘊,脾胃鼓動無力,健運生化不及,升降樞紐失職,從而聚水生濕。水濕不得運行,繼續停聚,瘀血阻滯,損傷三焦水道,致水腫頑固不消。日久脾腎兩臟虛損為甚,水濕濁瘀錯綜復雜,致機體內環境紊亂,產生各種變證,甚至發展成為腎衰、溺毒、關格等死證危候。對此,喬老明確指出脾腎兩虛是其核心病機。兩臟之間相互影響,互為因果,是其發生發展中最重要的內在因素,即脾腎兩虛為本。

2 治水必先化氣,化氣必先溫通

氣是構成和維持人體機能活動的動力,人的生命活動包括臟腑功能都是在氣的作用下進行的,所謂“氣者,人之根本也”。氣的生成、輸布及代謝有賴于臟腑的功能活動,而臟腑功能活動又需要氣的溫煦和推動作用。脾胃為后天之本,氣生成之源,不但充養元氣,化生宗氣,還可化為營衛之氣。腎藏精化元氣,是生命活動的根基和本原?！鹅`樞·脈度》說“氣之不得無行也,如水之流,如日月之行不休”。因此,氣不斷運動的特質被稱為氣機。氣由臟腑化生,又支持臟腑活動,兩者關系密切。機體臟腑功能受損,水液輸布代謝失常,導致水液停蓄,遂形成水腫。

津液流注機體全身,有余則為水腫?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰：“三焦者,決瀆之官,水道出焉?！薄吨胁亟洝吩疲骸八吣I之制也……腎氣壯,則水還于腎?！?/p>

《素問·至真要大論篇》有“諸濕腫滿,皆屬于脾”,再者,前賢謂“肺為水上之源,腎為水下之源”。這些論述均說明機體水液代謝運行與肺、脾、腎及三焦有關。三焦是水液運行之通道,而水液上承需要陽氣的氣化和推動作用?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰：“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣?！倍端貑枴ふ{經論》指出水、津液等液體物質具有“喜溫而惡寒”的特性?！独m名醫類案》謂：“凡人身之津液……必以氣化而生?！比窖┓逯^：“氣化水、水化氣?！币虼?只有在氣的溫煦推動作用下,才能維持水液正常的流速,不產生水液凝澀不流、水液停聚之水腫。據此,喬老指出治療水腫的關鍵在于祛除機體停聚的水液,恢復機體的氣化功能?！毒霸廊珪分赋觯骸胺仓文[者,必先治水,治水者,必先治氣。若氣不能化,則水必不利?！鄙党鋈胧菤膺\動的基本形式,也是臟腑功能的基本特征?！端貑枴ち⒅即笳撈吩疲骸吧党鋈?無器不有?！倍恳慌K腑內部的氣機運動又是促進臟腑功能活動實現的內在基礎。五臟化生,貯藏精氣,以升為主；六腑受盛,消化傳導水谷精微,以降為主?！吧讯?降已而升”均是在氣的推動溫通作用有機配合下完成。肺之通調水道、脾之運化轉輸、肝之疏泄條達、腎之蒸騰開闔,無不與氣化相關?；仡欀T多醫家治療水腫的各種治法中,當注重條暢氣機,因勢利導,無不取“氣行則水行”之意?！爸尾”厍笥诒尽?治水必先化氣,化氣必先溫通。

3 活用古法經方

喬老指出,腎病水腫病變臟腑責之脾腎；脾虛失運,腎氣失司,水濕內停是本病的關鍵病機；并提出“治水必先化氣,化氣必先溫通”的理論,以經方五苓散為基礎,自擬黃芪五苓散健脾益氣、化濕利水。藥物組成：黃芪、茯苓、白術、桂枝、豬苓、澤瀉及益母草。五苓散出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》,不但主治太陽蓄水證及水濕內停證,還是通調三焦水道的名方。該方配伍精簡,虛實相合,利中兼補,溫通并用,是溫陽化氣、利水滲濕的名方。喬老在此基礎上自擬黃芪五苓散,突破常規,直指諸多腎臟疾病水腫的病機關鍵,臨床療效顯著。方中黃芪、白術相互為用,健脾補氣利水；茯苓甘淡性平,能利能補,利水而不傷陰,補虛而不留邪；澤瀉、豬苓利水治標,使濕去脾健,促進脾胃功能恢復；益母草活血利水消腫,血水同治。五苓散是化氣利水功效的體現。值得一提的是,喬老臨證用該方時,桂枝用量一般在15～20 g,一則溫通脾陽、化中焦濕濁之氣,二則溫補腎陽,內助膀胱氣化以潔凈府,同時辛溫通陽、外達肌膚以開腠理,最終使“水津四布,五經并行”。這充分體現了喬老“治水必先溫通”的學術思想。

臨床具體運用,對于急性腎小球腎炎和/或慢性腎小球腎炎急性發作導致水腫者,可加滑石、白茅根、車前子增強清熱利水作用；慢性腎小球腎炎恢復期水腫者,可加冬瓜仁、薏苡仁、赤小豆、當歸增強健脾利水活血之功；上半身水腫明顯者,可加桑白皮、生姜皮、苦杏仁；下肢水腫甚者,可加牛膝、車前子、木通；兼有胸水者,可加防己、葶藶子；兼有腹水者,可加蒼術、大腹皮健脾利水之品。