重癥急性胰腺炎\\( severe acute pancreatitis SAP\\) 是由多因素誘發，累及多環節的急危重疾病，病情來勢兇險，進展迅速，并發癥多，預后差，常并發多器官功能不全綜合征，進而繼發多器官功能衰竭。目前 SAP 的救治模式已經由過去的外科手術為主轉為以內科綜合治療為主。中醫學認為 SAP 為腑氣不通，熱毒內蘊，血流瘀阻所致，治法以理氣通腑、通里攻下和清熱解毒為主。大黃單劑及清胰湯、承氣湯等復方制劑對 SAP 療效已獲公認。本研究應用自擬的清胰承氣湯治療SAP 患者，探討其對腹腔內壓 \\( intra-abdominal pres-sure，IAP\\) 增高的影響及其對預后的意義。

資料與方法

1 診斷標準

中華外科學會制定的 SAP 診斷標準。

2 納入及排除標準

納入標準: \\( 1\\) 符合 SAP 診斷標準，急性生理學與慢性健康狀況評分\\( acutephysiological alteration and chronic health evaluation，A-PACHE\\) Ⅱ＞ 13 分，Balthazar 評分＞ 2 分; \\( 2\\) 發病72 h 內入院; \\( 3\\) 年齡19 ～80 歲; \\( 4\\) 簽署知情同意書。排除標準: 心腦血管疾病、糖尿病、肝腎功能損害、免疫系統、腫瘤和結締組織疾病者，以及外院已接受手術治療者。

3 一般資料

選擇 2012 年 3 月—2013 年 5 月慶陽市人民醫院普外科和消化內科收治的 SAP 患者 86例?；颊咴谄鸩?72 h 內完成腹部 CT 檢查，患者按隨機數字表法分為對照組\\( 42 例\\) 和治療組\\( 44 例\\) ，兩組患者在年齡、性別、病因、APACHEⅡ評分方面比較\\( 表 1\\) ，差異均無統計學意義\\(P ＞0. 05\\) ?！颈?】

4 治療方法

入院后均采用常規禁食、禁水、抑酸、抑制胰酶、補液、臟器功能支持、營養支持，應用抗生素。治療組在上述治療基礎上同時給予筆者自擬清胰承氣湯［組成: 大黃 30 g\\( 后下\\) 芒硝 10 g 枳實10 g 厚樸 10 g 柴胡 12 g 黃芩 10 g 白芍 10 g黃連 10 g 丹參 20 g］，150 mL/次，2 次/天，胃管內注入，共 5 ～7 天。清胰承氣湯統一由本院中藥房制劑室濃煎至 1 g/mL。經皮穿刺引流或中轉開腹手術引流指征: \\( 1\\) IAP≥30 cmH2O，或呼吸、循環和腎臟等出現功能障礙; \\( 2\\) 胰周膿腫或感染。

5 觀察指標及方法

記錄入院 1、3、7、14、21 天所有患者的 APACHEⅡ評分，血清淀粉酶; 記錄入院1、3、7 天所有患者的 C 反應蛋白\\( CRP\\) 水平和 IAP，用Foley 氏導尿管測定膀胱內壓間接反映 IAP 變化。

記錄腹痛、腹脹緩解時間、肛門排氣或通便時間、繼發感染發生率、經皮穿刺置管引流術加中轉開腹手術例數、病死率和住院天數。

6 統計學方法

利用 SPSS 17. 0 統計軟件進行分析處理數據。計量資料以x ±s 表示，組內比較采用單因素方差分析，組間比較采用成組t 檢驗，計數資料比較采用 χ2檢驗，P ＜0. 05 為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者各時間點 APACHEⅡ評分、血清淀粉酶比較\\( 表 2\\) 入院后第 3、7 天，治療組 APACHEⅡ評分、血清淀粉酶的變化均較對照組顯著降低\\(P ＜0. 01\\) 。

與本組入院后第 1 天比較，入院后第 3、7 天治療組 A-PACHEⅡ評分顯著降低，差異有統計學意義\\(P ＜ 0. 01\\) 。

與本組入院后第 1 天比較，兩組入院后第 14、21 天 A-PACHEⅡ評分均顯著降低，差異有統計學意義 \\(P ＜0. 01\\) 。與本組入院后第 1 天比較，兩組入院后第 3、7天血清淀粉酶均降低，差異有統計學意義\\(P ＜0. 05，P ＜0. 01\\) ; 兩組入院后第 14、21 天血清淀粉酶均顯著降低，差異有統計學意義\\(P ＜0. 01\\) ?！颈?】


2 兩組患者 CRP 及 IAP 比較\\( 表 3\\) 入院后第3、7 天，治療組 CRP、IAP 水平較對照組均顯著下降\\(P＜ 0. 01\\) ; 與本組入院后第 1 天比較，對照組入院后第 3天 CRP 顯著升高，第 7 天 CRP 降低，而 IAP 在第 3、7天均顯著升高，差異均有統計學意義\\(P ＜ 0. 05，P ＜0. 01\\) ; 與入院后第 1 天比較，治療組入院后第 3 天CRP 升高，差異無統計學意義\\(P ＞ 0. 05\\) ，入院后第 7 天 CRP 顯著降低，差異有統計學意義\\(P ＜0. 01\\) ，入院后第 3、7 天 IAP 升高，但差異無統計學意義\\(P ＞0. 05\\) ?！颈?】

3 兩組患者各指標結果比較\\( 表 4\\) 與對照組比較，治療組腹痛、腹脹緩解時間、肛門排氣或通便時間均顯著縮短，繼發感染發生率、經皮穿刺引流或開腹手術引流例數、病死率、平均住院時間均顯著降低，差異有統計學意義\\(P ＜0. 05，P ＜0. 01\\) ?！颈?】

討 論

SAP 早期急性反應期多伴有毛細血管滲漏，其滲漏程度與疾病嚴重程度密切相關。隨著毛細血管滲漏的加重，早期易發生胃腸器官功能障礙、腸麻痹等，而且常常出現 IAP 的增高。隨著疾病的發展和液體復蘇的進行，腹腔的順應性開始降低，最后可發生腹腔室隔綜合征\\( abdominal compartment syndrome，ACS\\) 。急性反應期腹腔內壓增高能否處理得當是防治 MODS 和提高治愈率的關鍵。SAP 的機制主要在于 SIRS 及臟器功能障礙，其中腸道功能障礙、腎功能障礙和急性呼吸衰竭最早出現，危害最大。腸道功能障礙是促進腹腔間隔室綜合征形成，導致腸源性感染的主要原因，早期干預防治腸道功能障礙是 SAP治療中非常重要的一環。研究表明，ASP 大鼠進行性腹內壓增高是炎癥反應的后續效應。中西醫結合治療在 SAP 的抗炎、胃腸功能調理和改善微循環等領域取得重大進展。大黃單劑及清胰湯、大承氣湯等復方制劑對 SAP 療效已獲公認。研究證實主導藥物大黃能夠強烈提高胃腸道的興奮性而促進腸道運動和腸粘液分泌，保護胃腸道黏膜，加速細菌和內毒素隨腸道內容物排泄，降低腹內壓。同時大黃灌腸可促進腸道蠕動，改善腸道黏膜血流灌注，緩解其缺血缺氧狀態，有利于腸黏膜的修復，維持腸道黏膜屏障功能。最近研究證實，水通道蛋白 1\\( Aquaporin1，AQP1\\) 在 SAP 大鼠胰腺組織毛細血管滲漏的發生中起重要作用，大承氣湯通過調控 AQP1的表達可減輕胰腺的病理損傷，降低胰腺組織毛細血管通透性，減少腹水的產生。也有研究指出，丹參和清胰湯對于保護 SAP 患者的胃腸道黏膜起了積極的作用。丹參通過擴張外周血管，改善胰腺微循環，并能抗凝血和抑制血小板凝聚，防治缺血再灌注損傷和清除自由基等作用，減輕胰腺及其他臟器水腫，緩解 IAP 增高以及改善胰腺微循環，減輕再灌注造成的二次損傷。

本研究結果顯示，中藥制劑治療結束時有一定的改善癥狀作用; 單純西醫療法和合并使用清胰承氣湯的中西醫結合法均有減輕胰腺損傷、減少胰酶釋放作用，但合并使用清胰承氣湯的中西醫結合法作用優于單純西醫療法。西醫綜合治療基礎上，加服清胰承氣湯，明顯改善 APACHEⅡ評分，控制 CRP 水平的升高，腹腔內壓顯著下降，腹痛、腹脹緩解時間和肛門排氣或通便時間顯著提前，繼發感染發生率、經皮穿刺引流或開腹手術例數及病死率明顯減低\\( 或減少\\) ，平均住院時間明顯縮短，轉歸得到明顯改善。

本研究配置的清胰承氣湯選用的藥物主要功能為通里攻下、清熱解毒、活血化瘀作用，通過抑制炎癥因子\\( 炎癥反應\\) 和胰酶釋放、改善胃腸功能和胰腺微循環等多靶點全方位發揮作用治療 SAP。結果提示，其在抑制炎癥反應、降低腹腔內壓，進而改善臨床癥狀，同時降低病死率，對改進預后具有顯著效果。SAP 的治療是一個綜合治療過程，目前的觀點是非手術治療可以治愈大部分患者。在應用西醫西藥治療的同時，早期聯合應用中藥，中西醫結合，協同作用，優勢互補，可以有效提高臨床療效。本研究雖然病例數、時間有限，但已初見其較好療效，值得進一步擴大樣本量，進行多中心合作的驗證，以擴大應用。