肝硬化是各種慢性病因導致肝細胞持續性損傷，繼而引起肝細胞再生和纖維結締組織增生，肝纖維化形成，最終發展為肝硬化。對于肝硬化的防治，目前西醫尚無療效較為肯定的治療方法，但隨著分子生物學技術的發展，中醫藥在治療肝硬化方面體現出了獨特優勢，可通過多方向、多途徑、多層次進行抗肝纖維化。但由于肝硬化遷延難愈的病情和復雜嚴重的并發癥，病人往往難以長期服用中藥湯劑，而中藥保留灌腸治療會收到較好的療效。本文就近幾年來中藥保留灌腸治療肝硬化經驗總結如下。

1 作用機理

中藥灌腸法是將中藥煎劑自肛門灌入，保留在直、結腸內，通過腸道粘膜吸收治療疾病的一種方法。其首見于漢代張仲景所著《傷寒論·辨陽明病證并治》，其記載:“大豬膽汁一枚，瀉汁，和少許法醋，以灌谷道內，如一食頃，當大便出宿食惡物，甚效?！?br>
現代醫學已證實大腸的周圍有豐富的動靜脈、淋巴叢，具有很強的吸收功能。藥物在大腸內吸收的途徑有:一條是通過直腸上靜脈，經過門靜脈入肝，代謝后再由肝臟進入大循環;第二條是通過直腸中、下靜脈和肛門靜脈，經過髂內靜脈進入下腔靜脈，進而進入大循環，避免肝臟首過效應，占吸收藥物50－70%;第三條為淋巴組織也吸收部分，但量很少。幾條路徑均避免了胃腸道消化酶對藥物的影響和破壞，并減輕了藥物對胃腸道的刺激，提高了藥物的生物利用度。

2 常用單味中藥

單味中藥的現代藥理從細胞、分子水平已開展了較為深入的研究，并在指導臨床用藥也有較滿意的療效。以下為常用的單味中藥:

2．1 大黃

大黃具有瀉下、清熱解毒、利濕退黃等功效，主要化學成分為大黃素、蘆薈大黃素及大黃多糖等。其中大黃素是發揮抗肝纖維化的主要成分，可通過抑制肝臟炎癥反應、抑制肝星形細胞增殖活化、影響促纖維化因子的合成與分泌、調節細胞外機制合成與降解等途徑減輕肝臟損傷。

2．2 莪術

莪術性辛溫，具有消積止痛、行氣破血作用?，F代藥理研究顯示其具有抗感染、護肝、抗纖維增生、抗腫瘤等作用。莪術抗肝纖維化的機制主要有:減輕肝細胞變性壞死、恢復肝細胞結構與功能、延緩肝纖維化進展、促進纖維組織降解、改善肝硬化病理學改變、改善血粘度等。

2．3 三七

三七主要化學成分為三七總皂苷、黃酮苷、三七素等，可通過清除氧自由基，抗氧化損傷;減輕肝細胞損傷和炎癥反應，抑制膠原合成，促進膠原降解;抑制肝星狀細胞活化和增值;抑制細胞外基質合成;減少肝細胞的免疫損傷，促進肝細胞再生;阻斷轉化生長因子信號轉導途徑，抑制其異常表達等途徑逆轉肝纖維化。

3 辨證論治

中藥保留灌腸治療屬于外治法，中醫外治宗師吳師機在《理淪駢文》中記載:“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥，所異者法耳?！蹦壳案斡不谋孀C分型雖無統一的標準，但以辨證論治為基礎的中藥復方在肝硬化治療中具有重要作用。綜觀各醫家，中藥保留灌腸治療肝硬化失代償期主要是在下法的基礎上結合其他治療法則。

3．1 濕熱蘊結

羅建軍、嚴天成等認為肝炎肝硬化頑固性腹水多因情志郁結、飲食不節，濕熱邪毒內侵，肝脾腎功能受損。病位雖在肝，但其本質為脾腎氣虛，主要治療法則為肝病實脾。其自擬中藥灌腸方:黃芪20g，茯苓、白術、厚樸、當歸各10g，制大黃15g，敗醬草、茵陳蒿各30g。諸藥合用，共奏助氣行水、養血活血、解毒化濁之功。該項臨床研究中，治療組不僅在改善患者臨床癥狀上，同時在改善谷丙轉氨酶、總膽紅素、堿性磷酸酶等血生化指標上，均優于對照組。

邢詠梅在黃連解毒湯的基礎上加減保留灌腸治療肝硬化并發自發性腹膜炎，其方藥組成:黃連、梔子、大黃各9g，黃芩、黃柏各6g，二花20g，蒲公英、白花蛇舌草各30g，半邊蓮15g，赤芍12g，丹參20g，熱勢重加連翹9g、龍膽草6g;水濕重加茯苓、豬苓各9g;血瘀重加丹皮9g、桃仁6g。該臨床研究發現運用中藥保留灌腸可明顯降低患者復發率，延長生存率，并且短期內的死亡率也有明顯降低。

3．2 陽\\(氣\\)虛水盛

葛建中認為肝腎綜合征中醫病機為肝脾腎三臟功能障礙，氣血瘀阻，脾腎陽虛，水濕停聚，濁邪壅滯而成。其臨床癥狀多樣，虛實夾雜，治療應虛實并治。其以健脾溫腎、利水泄濁為治療總則，選用附子、生大黃、丹參、白花蛇舌草、澤瀉各30g，牡蠣60g，生槐米45g，生甘草15g組方保留灌腸治療肝硬化并肝腎綜合征39例，總有效率為89．7%，獲得了滿意的療效。

邢詠梅認為肝腎綜合征屬于中醫學臌脹范疇，其病機特點為本虛標實，虛實夾雜，而對該病的治療應遵循急則治其標的原則。其選用中藥基本方:黃芪、生大黃各30g，丹參20g，紅花、川芎、白術各10g，當歸、茯苓15g。瘀血重，加桃仁、澤蘭、馬鞭草;熱勢重，加黃柏、梔子、金錢草;陰虛重，加沙參、麥冬、生蘆根;腎陽虛重，加肉桂、仙茅、仙林脾;氣血虛較重，加人參、山萸肉;肝脾腫大明顯者，可加炮山甲、牡蠣、地鱉蟲。治療組28例，以10天為1療程，每日2次，療程結束后總有效率為85．71%，并且在改善臨床癥狀、腹水、肝功能療效明顯優于對照組，同時在防治腎功能損害、肝性腦病、自發性腹膜炎等并發癥、改善遠期預后方面的療效上也具有一定的臨床價值。

3．3 瘀血阻滯

胡邦浩、賀勝梅等在辯證分型的基礎上運用承氣湯加味治療肝硬化腹水，主要為肝郁氣滯血瘀、脾腎陽虛血瘀、肝腎陰虛血瘀三型。所用基本方:大黃10g，芒硝、附片各6g，厚樸、桃仁各15g，牡蠣、澤瀉各30g，若ALT異常者加用白花蛇舌草、土茯苓各30g，總膽紅素升高者加用槐花10g、赤芍30g，腹脹明顯者加用枳實10g，大量腹水者加用白茅根60g，以半月為1療程。該研究發現中藥保留灌腸在治療不同病因、不同證型、不同病程階段的肝硬化患者均有較好的臨床療效，其中肝郁氣滯血瘀型療效最佳\\(有效率為88．32%\\)。

3．4 痰瘀互結

卓蘊慧等運用中成藥清開顆粒\\(大黃15g、敗醬草30g、石菖蒲15g\\)灌腸治療肝硬化合并肝性腦病患者，他們認為肝性腦病中醫病機多為濕熱腑濁與痰瘀互結，擾亂神明，而該方中三藥合用，上可清熱豁痰以開竅，下則蕩滌腸胃以祛邪，內能清熱解毒以安五臟，同時配合中藥保留灌腸方法可避免清熱類中藥對上消化道造成的刺激作用。

呂文哲、李曉燕等認為肝病后期，痰瘀熱毒等阻塞淸竅，導致陰陽逆亂，神明蒙蔽，多屬閉證，治以清熱解毒、涼血活血、化痰通絡等。并運用通腑泄熱合劑\\(生大黃、蒲公英、烏梅各30g，厚樸、枳殼各15g\\)行保留灌腸治療肝性腦病，獲得了滿意的療效。

4 配合其他療法

4．1 中藥穴位外敷

中藥穴位外敷是以中醫臟腑經絡理論為基礎，通過辨證論治選擇藥物調呈相應劑型，外敷于治療穴位，以達到防治疾病的目的。王宇亮、黨中勤等應用逐水散\\(甘遂、大戟、芫花各10g\\)外敷神闕穴，并配合消脹散\\(大黃25g、黃連20g、烏梅20g、牡蠣30g\\)保留灌腸治療40例肝硬化腹水患者，以1月為1個療程，治療組在消退腹水、防治并發癥、改善預后等方面均明顯優于對照組。

4．2 結腸透析

結腸透析是在傳統保留灌腸基礎上形成的一種治療方法，是通過智能結腸透析機，將腸道清洗、結腸透析、藥物高位保留灌腸三個相輔相成的步驟有機地結合在一起，是中西醫結合療法的一大創舉。王平、鄭燕群等認為常規藥物保留灌腸作用范圍小，清除力較弱，若將中藥灌腸和結腸透析聯合運用，不僅能將中藥藥性發揮到最大作用，還能更好的清除腸道內毒素，同時不會影響正常腸道內菌群。該項臨床研究中治療組總有效率為87．5%，明顯高于對照組\\(60．6%\\)，且差異有統計學意義。

4．3 腹腔沖洗

腹腔沖洗是在腹腔穿刺的基礎上運用腹腔沖洗液沖洗腹腔。有研究運用抗生素進行腹腔沖洗治療肝硬化并自發性腹膜炎，認為其主要機制為在大量放腹水的同時提高抗生素在腹水中濃度，并改變腹腔內環境，抑制細菌的生長。李雁等將腹腔沖洗與中藥灌腸結合治療肝硬化頑固性腹水，治療組41例在改善血生化及癥狀方面均療效顯著，表明腹腔沖洗配合中藥灌腸可減輕患者內毒素血癥，改善肝功能。

綜上所述，中藥保留灌腸是治療肝硬化失代償期的一種重要治療方法，其主要優點如下:①避免口服藥物對胃腸道的刺激，并且對于不能經口服用藥物的危重病人是一個良好的治療途徑;②避免胃腸道消化酶對藥物的破壞，且可繞過肝臟直接吸收入血液循環，減少肝臟負擔，避免首過效應，加快吸收速度;③操作簡單，療效明顯，不良反應少。但目前的研究多局限于臨床療效觀察，且缺少大量樣本的臨床實驗研究，并且還有待于完善不同證型間的療效研究、病程分析及對遠期預后和防止復發的追蹤研究。肝硬化失代償期因其病情纏綿難愈，已成為臨床治療上的一大難題。中藥保留灌腸治療該病的臨床療效是值得肯定的，如果能解決上述問題，充分運用中醫藥的優勢，將會在臨床推廣上發揮更大的作用。

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