糖尿病足是指糖尿病合并末梢神經或血管的病變而導致下肢感染和（或）深部組織的破壞，在起病初期臨床癥狀輕微，大部分患者常到內科或全科門診就診，而病變到后期發展極快甚至有截肢的可能，嚴重影響患者的生活質量并加重經濟負擔。對于基層醫務工作者而言，如何早期診斷并選擇一種操作簡便，療效確切的治療方法進行干預防止病程進展很重要。筆者對早期糖尿病足\\(包括Wagner分級法 0 級、1 級、2 級）的患者予舒血寧注射液聯合血塞通軟膠囊治療，療程 4 周，并總結分析這一療法的臨床療效及安全性，依從性。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取 2007 年 5 月-2012 年 5 月武漢市武船中心醫院收治的符合入選條件的患者 92 例，出現癥狀時間均在 2 周～6 個月。入選條件：糖尿病足患者，處于Wagner分級法0 級、1 級、2 級。排除條件：（1）處于惡性腫瘤晚期或結核病等消耗疾病及嚴重免疫功能障礙者；（2）合并下肢動靜脈栓塞者；（3）妊娠，哺乳期婦女，精神病患者，過敏體質或對多種藥物過敏者；（4）近 4 周用過對重要臟器有可能損傷的藥物者；（5）漏服藥物每周超過 3 次者：（6）已知重要臟器如心臟，肝臟，腎臟嚴重功能異常者（ALT或AST≥正常值上限 2 倍者，BUN≥正常值上限1.5 倍或肌酐異常。將患者按就診順序隨機分成兩組，觀察組 46例（男 25 例，女 21 例），年齡 46.3～78.5 歲，平均（62.3±1.5）歲。有糖尿病史 5～31 年，平均（18.3±2）年。其中自述按時服藥血糖控制良好者 12 例（26.08％）。對照組 46 例（男 26 例，女 20例），年齡 47.2～72.1 歲，平均（61.5±2）歲，有糖尿病史 8～27年，平均（19.2±1.1）年，其中自述按時服藥血糖控制良好者 4 人（30.3%）。兩組患者的年齡、性別、癥狀及伴隨癥狀均有較好的匹配性。
1.2 方法 藥物組成；舒血寧注射液主要成分是銀杏葉提取物，血塞通軟膠囊主要成分是三七總皂甙。用法用量：舒血寧注射液 20 mg溶解于 250 mL 0.9%的生理鹽水中靜脈滴注，1 次/d。血塞通軟膠囊（100 mg/粒，由昆明制藥集團股份有限責任公司生產，國藥準字Z 20040016）200 mg/次，2 次/d。維生素B1片10 mg/次，3 次/d。治療前后治療前后常規檢查血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能。高血脂患者囑合理飲食后加用降脂藥物，血糖增高者在排除飲食因素后因人而異予降糖藥物口服，有必要加用胰島素皮下注射。低蛋白血癥者在排除嚴重的肝腎功能異?；蛑囟认男约膊『笥锠I養支持治療，血漿白蛋白低于 30 g/L者有條件者予人血白蛋白注射液靜脈滴注。在治療的同時加強局部護理，保持清潔干燥。局部水泡較小時不需要抽液，予無菌紗布包扎后待局部循環改善后任其自行吸收；水泡較大時常規消毒后抽取滲液后包扎，預防繼發感染。
1.3 療效評估
1.3.1 糖尿病足的分級標準 采用臨床上常用的Wanger分級法：（1）0 級：有發生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍；（2）1 級：表面潰瘍，臨床無感染；（3）2 級：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨感染；（4）3 級：深度感染，伴隨骨組織病變或膿腫（；5）4 級：局限性壞疽（；6）5 級：全部壞疽。
1.3.2 癥狀觀察及評估 依照患者的常見癥狀分別在用藥前后進行評價并比較，常見癥狀包括周圍血管性病變樣癥狀如下肢麻木、疼痛、間歇性跛行等；周圍神經性病變樣癥狀如感覺喪失、異常針刺感等；皮損的面積和大小，滲液情況等觀察。
1.3.3 AB（I踝/肱指數）比值觀察及比較 在用藥前后分別測量并記錄。
1.3.4 安全性指標 本研究的安全指標設定為用藥前后發生的藥物不良反應事件。每周詳細詢問并體格檢查，逐項記錄用藥中及用藥后的不良反應。
1.3.5 療效評估 有效指血管，神經樣癥狀發作程度較前減輕，頻率較前減少，ABI指數有所提高或至正常。
2 結果
2.1 檢驗結果分析 用藥前所有患者中，餐前、餐后血糖均正常者 5 例，其余患者餐前血糖 9.2～12.5 mmol/L，平均10.8 mmol/L；餐后血糖 16.5～22 mmol/L，平均 18.2 mmol/L；血脂正常者 12 例，其中血膽固醇濃度 8.3～12.8 mmol/L，平均 10.2 mmol/L，血甘油三酯濃度 3.2～7.5 mmol/L，平均 5.3 mmol/L；糖化血紅蛋白正常者 3 例，其余在8.7～14.6 mmol/L.
2.2 既往史分析 除糖尿病史外，既往有高血壓病史者 53例，冠心病病史者 28 例，糖尿病腎病者 22 例，糖尿病眼底病變者17 例，高尿酸血癥、痛風 38 例。
2.3 癥狀觀察及評估見表 1。
2.4 AB（I踝/肱指數）比值觀察及比較見表 2。
2.5 安全性評價 整個過程中，99.9%的患者依從性好，能按需要堅持服藥，未觀察到嚴重藥品不良反應事件。觀察組 1 例患者自輸入舒血寧注射液第 8 d后出現雙顳側疼痛，程度逐漸加重，停藥 2 d后癥狀逐漸消失。
3 討論
據WTO統計，所有患者糖尿病患者中有 15%可發展為糖尿病足。糖尿病患者較非糖尿病患者下肢壞疽的危險性明顯增高（約 15 倍），糖尿病伴足部潰瘍的病死率大約是無足部潰瘍患者的 2 倍。預計到 2015 年我國糖尿病患者占 4.2%，并隨著我國人口的老年化而有加重的趨勢。我國糖尿病足的年發病率為 0.9%～1.7%，其中老年糖尿病患者并發足部病變為2.8%～4.5%，比非糖尿病患者高 11 倍。國外有資料報道，全部與糖尿病有關的疾病住院的患者，糖尿病足占 47%，美國每年非創傷性截肢中，一半以上是因為糖尿病所致，85%的截肢起因是潰瘍，而我國糖尿病足的截肢率也高達 30%，給患者帶來極大的精神和經濟負擔，嚴重影響生活質量。
糖尿病是多種原因引起的慢性高血糖為特征的代謝紊亂綜合征。結合本次研究分析，80%以上患者均有多年糖尿病史且未及時糾正高血糖，高血脂等代謝異常狀態，高糖狀態導致山梨旁路代謝增加，生長激素過多等導致組織缺氧，這與微血管病變有關，將導致微循環的改變.由于局部失供養出現周圍血管，神經的改變，這是糖尿病足產生的病理基礎。部分中老年患者的原發性血管性損害如高血壓病與之互相作用，部分患者還結合感染，受壓，受涼等多種因素。有報道缺血性糖尿病足約占患者總數的36%，周圍血管病變包括肢體末端動靜脈粥樣硬化，管腔栓塞，肢體末端缺乏血供而出現表面皮膚濕度下降，繼而出現皮膚大皰，自發性潰瘍；下肢麻木疼痛，嚴重者可有間歇性跛行；慢性周圍神經病變包括運動神經病變和感覺神經病變，運動神經病變表現為足部肌肉受力不均衡導致潰瘍的發生，感覺神經病變導致肢體痛溫觸覺減弱直至消失，足部出現麻木，踩棉花樣感覺，或針刺感，易發生意外傷害。糖尿病足中神經性潰瘍占大多數，交感神經病變在足部表現為汗腺分泌減少，易出現局部菌群失調，血糖增高又易繼發感染。多種因素共同作用，導致糖尿病患者足部潰瘍經久不愈，感染可擴散至皮下組織直至骨膜，皮膚表面出現局限性或全足壞疽，而糖尿病患者由于能量代謝失調免疫力低下極容易出現感染擴散至全身而危及生命的情況。
舒血寧注射液主要成分是銀杏葉提取物，總黃酮醇苷及銀杏內酯，具有擴張血管改善微循環的作用。同時其分離物二萜類化合物B有很強的PAF受體阻斷作用，可降低全血粘度，血漿粘度及血漿纖維蛋白原，減少血栓的形成，同時可提高神經對刺激的反應速度。對于糖尿病足的患者而言可以在改善其局部血管神經功能的同時延緩其病程的發展并促進創面的恢復。血塞通軟膠囊的主要成分是三七總甙，性溫，《玉揪藥解》記錄三七能“和營止血，通脈行淤”，有化腐生肌的作用，現代研究表明三七具有降低毛細血管通透性，降血脂，降血糖提高機體免疫力的作用。對于糖尿病患者而言，可及時改善皮損處的血液循環并排出代謝產物。
軟膠囊制劑易于攜帶，吸收利用率比其他三七制劑高，不良反應少，患者依從性好，臨床上廣泛運用于冠心病，腦梗塞患者，近來也有運用于糖尿病足的報道。將兩藥聯用具協同作用，可提高局部癥狀的改善率。臨床上見效快，與治療時間呈正相關，基本無嚴重的不良反應發生，患者依從性好，值得臨床推廣。
基層醫務工作者有必要及早識別糖尿病足的征兆并采取措施延緩病程，避免發生嚴重的并發癥。對于主訴是下肢麻木，乏力，疼痛的糖尿病患者，在排除原發性血管神經病變如腦血管意外，動靜脈栓塞后，應考慮糖尿病足的可能。常規檢查包括血分析，血生化，詳細了解近期血糖情況及糖化血紅蛋白，神經功能檢查包括患肢深淺反射情況及痛溫觸覺情況，血管功能檢查包括觸診了解足背動脈，脛后動脈搏動頻率和強弱，ABI檢查易于操作有很強的實踐意義;血管多普勒檢查可了解血管壁情況，有助于判斷預后。除了藥物，加強護理也與預后密切相關，對糖尿病患者的衛生宣教除了合理飲食按時服藥，定期監測血糖血脂等代謝指標外，還包括足部等肢體末端的清潔干燥，合理選擇鞋的種類和款式，及時處理足部小創口和足癬，一旦出現足部皮膚顏色，濕度，溫度改變及感覺異常，破損和水泡要與醫生聯系。
