胃脘痛俗稱“心口痛”,即上腹部疼痛,是臨床最常見的脾胃病癥。引起胃脘痛的病因雖多,但其病機不外乎胃失通降,不通則痛。便秘的病位在大腸,臨床以大便秘結不通,排便間隔時間延長或雖有便意,而排便艱澀不暢為主要癥候的一種病證,病機主要為大腸傳導功能障礙,大腸通降失常所致。因此調暢胃腸的通降功能,是治療胃脘痛兼便秘主要方法。
1 通降法治療胃脘痛兼便秘的理論溯源
1.1 胃腸的生理機能
六腑為傳化之腑,傳化物而不藏,且以通為用,以降為順。胃與大腸相連,共為糟粕傳輸之通道,大便秘結,腑氣不通可影響胃氣順降。胃失和降則不能降氣至大腸,可致大腸氣機阻滯,不能降逆下氣,而致大便秘結不通?！鹅`樞》記載:“胃滿而腸虛,腸滿而胃虛,更虛更滿,故氣得上下,五臟安定,血脈和利,精神乃居?！惫饰改c生理上以降為順,病理上因滯而病。
1.2 通降法與五臟的相關性
1.2.1 脾升胃降:脾主運升清,得升則健,胃主受納降濁,以降為順?！杜R證指南醫案》曰“脾宜升則健,胃宜降則和”。脾胃是人體氣機升降之樞紐,只有脾胃健運,才能維持清陽出上竅,濁陰出下竅。如脾失健運,則致胃氣不降,氣機阻滯于中焦,不能推動水谷糟粕運行,滯于腸道,糟粕內停而變生諸疾。晉代王叔和《脈經》曰“病先發于脾,閉塞不通?！?br>
1.2.2 肝主疏泄:《內經》曰“土得木而達”。肝主疏泄,調暢氣機,肝之疏泄能協助脾胃之氣的升降,肝疏泄功能正常是脾胃正常升降功能的重要保障。凡木橫而克或木郁不疏,氣機運行不暢,使脾胃氣機的升降失調,也可使肺氣的宣肅失職,從而影響大腸的傳導功能。故《臨證指南醫案》云:“肝為起病之源,胃腸為傳病之所?！?br>
1.2.3 肺主宣降:肺主宣降,主一身之氣,肺之宣發肅降,對中焦氣機升降具有重要的調節作用。肺氣降則諸竅皆能通利,若肺失宣降,脾胃氣機升降失調,則樞機失和,上焦不行則下脘不通?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸氣憤郁,皆屬于肺?！薄锻跏厢t案》曰:“肺氣上逆則諸氣皆逆,治節不行則一身之氣皆滯”。
2 通降法治療胃脘痛兼便秘的具體應用
2.1 升脾降胃調通降脾胃為氣機升降之樞紐,脾主運化宜升,胃主受納宜降,升脾氣可助一身氣機之斡旋。脾失健運,胃失和降,腸道傳化失司之故。上焦不行,下脘不通,當降者不得降,郁滯于中。因此脾虛氣滯是胃脘痛兼便秘的根本病機,治宜調和脾胃,升清降濁。
“清陽升則善消磨,胃氣降則渣滓下傳而為糞”。故健脾通下是關鍵。如臨床癥見脘腹脹痛、納差、大便秘結或大便不暢等?？捎枰援惞ι⒓訙p。藥用黨參、陳皮、生白術、茯苓、代赭石、枳實、白芍、甘草、延胡索、川楝子、當歸、制大黃、生麥芽等。脾虛明顯可酌加黃芪、山藥等;食滯甚者可酌加山楂、神曲、萊菔子等;胃中積熱甚者可酌加生大黃、生石膏等;濕熱明顯酌加冬瓜皮、蒲公英等;胃陰虛明顯可酌加沙參、麥冬等。全方能使通降下達,更好地體現“清陽出上竅、濁陰歸下竅”理論的運用。
2.2 疏肝和胃調通降若情志不遂,肝失疏泄,可致胃呆滯不化,胃氣壅滯;另外肝失疏泄肝木易橫逆犯胃,致肝胃不和,肝郁日久化火傷陰,使胃陰不足。
而胃主降濁,以陰液為用,喜潤而惡燥,喜涼而惡熱,故胃之不降多由陰液不足而化熱化燥,以致濁陰不降,糟粕不得下行,出現胃腑氣機不通諸癥因生。疏肝理氣能使氣之郁者舒之,滯者行之。如臨床證見胃脘脹痛,或走竄攻痛,或胃脘灼痛,口干,大便干結不通,舌邊紅苔少,脈細弦數。治當疏肝和胃、養陰通降。方以逍遙散加減治之。藥用柴胡、生白芍、枳殼、當歸、生地、生白術、甘草、延胡索、川楝子、沙參、八月札。肝火旺者酌加丹皮、山梔等;氣滯甚者酌加香櫞、佛手等;血瘀者可酌加莪術、劉寄奴等;陰虛明顯酌加石斛、麥冬等。
全方運用體現了疏肝不忘和胃,理氣還防傷陰,“輕可去實”,“忌剛用柔”的特點,故用之于臨床每多奏效。
2.3 宣肺理氣調通降肺主宣降,肺氣宣發有利于清陽上升;肺氣肅降,有利于濁氣下降。若肺失宣肅,可使中焦氣機升降失司。葉天士云:“天氣下降則清旺,地氣上升則晦塞。上焦不行,下脘不通,周身氣機皆阻”。因此,肺失宣肅,可使中焦脾胃氣機阻滯,不通則痛;另外,肺主一身之氣,與大腸相表里,肺氣肅降可助大腸之傳導功能。故宣泄肺氣,伸其治節,是調升降、運樞機的一個重要方面。如臨床癥見脘腹脹痛,大便秘結或大便不暢,可予以百合烏藥湯加減治之。方用百合、烏藥、川楝子、延胡索、白芍、當歸、生白術、杏仁、紫菀、甘草等。咽喉不適者可酌加木蝴蝶、威靈仙等;腹脹明顯者可酌加枳實、木香等;陰虛明顯酌加沙參、麥冬等。全方運用使肺氣得降而諸氣皆調,脾胃樞機運轉得調則胃痛止、腑氣通大便暢。
3 診治體會
綜上所述,胃腸的通降功能正常有賴于中焦脾胃之健運和肝之疏泄、肺之宣降功能正常。
因此運用通降法在治療胃脘痛兼便秘時,應以辨病和辨證相結合,靈活運用通降之法,確立疏肝、宣肺、升脾降胃等治則。然胃為燥土,主受納腐熟水谷,胃體陽用陰,胃陰充足則胃才能通降,其用乃陰;胃陰不足則津液化生乏源,腸道失潤,大便燥結難下。因此胃脘痛兼便秘之治療尤重養陰潤燥通降。臨床用藥慎用苦寒、辛香、溫燥之品,以防苦寒傷胃、辛香溫燥耗傷胃陰。
當胃腸濕熱明顯,在應用通腑泄熱藥物時,也要重視“潤”藥的使用,在潤中取通,通中取下?？傊?胃腸以通為用,以降為和,只有保持胃腸通降之性,才能達到邪去正安、百病皆愈的目的。
參考文獻
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