案 1

男，66 歲，2011 年 11 月 2 日初診。 主訴：胃脘痛間作 14 月，加重 3 d。 患者久居寒冷之地，平素喜食辛辣冷飲，14 個月前因晚餐食海鮮、飲酒后于凌晨 2 時突然發作胃脘部絞痛，伴冷汗淋漓，手足冰冷，上腹脹滿，無放射痛，無惡心嘔吐，無腹瀉，于凌晨 2：50 就診于我院急癥科。 查心電圖示：竇性心動過緩，V3-V5 導聯 ST 段上抬 0.1 mv。 心梗三聯示：

正常；血常規示：白細胞 11×109/L，中 性細胞比率86.3%，余（-）。 先后予靜脈點滴硝酸異山梨酯、奧美拉唑、乳酸左氧氟沙星，肌注山莨菪堿治療，疼痛未見緩解。 7：30 分患者疼痛逐漸減輕，余癥亦隨之緩解，查心電圖、上腹部彩超均無明顯異常。 胃鏡示：

慢性淺表性胃炎伴糜爛，病理示：胃竇部輕度腸上皮化生。 予口服埃索美拉唑治療 1 個月，癥狀時有反復。 10 個月前，患者于凌晨 4：00 無明顯誘因發作劍突下疼痛，自行舌下含服硝酸甘油、口服埃索美拉唑無效，疼痛持續到 7：00 左右自行消失，未予系統治療。 6 個月前，患者胃脘痛發作次數愈來愈頻繁，查 HP（+），予清熱解毒、益氣活血類中藥，并配合四聯療法清除 HP 治療一個半月，無效。 3 d 前患者胃脘部疼痛再次加重，就診于我科，刻下癥：胃脘疼痛，夜間及遇寒痛甚，得溫痛減，拒按，無胃脹，無惡心嘔吐，無反酸燒心，畏寒喜暖，納差，大便質稀，不成形，夜寐不安，舌暗淡苔白膩，脈沉緊。 辨證：寒邪客胃，治則：溫胃散寒止痛。 烏頭湯加減：生黃芪45 g，白芍、炙甘草各 30 g，桂枝、干姜、當歸各 10 g，吳茱萸 12 g，細辛、川芎各 6 g，白蜜 500 mL，制川烏10 g（用蜜 500 mL 水 煎 30 min，然后將蜜水與其他藥混合，加水再煎 30 min 后服用）。 7 劑，日 1 劑，早晚分服。 二診：藥后胃脘痛減輕，發作次數減少，但大便仍不成形，守上方加炒白術 20 g，生薏苡仁、山藥各 30 g，枸杞子 45 g，補骨脂、肉豆蔻各 10 g，五味子 6 g。 7 劑，服法同前。 三診：藥后胃脘痛偶發，余癥亦減，大便逐漸成形，質粘，排便不暢，守二診方加知母、黃柏各 6 g，7 劑，服法同前。 四診：胃脘痛消失，納可，大便日 1 次，成形，不黏，寐安，予當歸四逆湯合吳茱萸生姜湯，14 劑，以清余邪。 半年后隨訪諸癥悉除，未再復發。

按：《景岳全書·心腹痛》云：“胃脘痛證，多有因食、因寒、因氣不順者……惟食滯、寒滯、氣滯者最多……因寒者常居八九，因熱者十惟一二……蓋寒則凝滯，凝滯則氣逆，氣逆則痛脹由生?！北纠颊呔镁永涞?，飲食不節，寒客于胃日久，損傷脾胃，致胃失和降，胃氣阻滯，不通則痛。 《素問·舉痛論》云：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引故痛?！庇衷疲骸昂畾饪陀诮浢}之中，與炅氣相薄則脈滿，滿則痛而不可按也。 寒氣稽留，炅氣從上，則脈充大而血氣亂，故痛甚不可按也?！币归g陽氣入臟，陰氣用事，陰血凝滯更甚，所以疼痛更劇。 因寒致痛治療應遵“寒者熱之”的原則，投溫陽散寒之劑多能收效，因血氣者，喜溫而惡寒，寒則澀不能流，溫則消而去之。

《素問·舉痛論》“得炅則痛立止”正是治寒痛要旨。 方中烏頭溫陽祛寒止痛，白芍、炙甘草緩急止痛，黃芪益氣，氣行則血行，且可助烏頭溫陽祛寒；白蜜解烏頭之毒。 當歸、川芎養血活血，桂枝、細辛、吳茱萸、干姜溫經散寒通脈，諸藥合用，共奏溫胃散寒止痛之功。 二診患者大便仍不成形，恐久病脾腎陽虛，加炒白術、生薏苡仁、山藥以健脾止瀉，枸杞子、補骨脂、肉豆蔻、五味子以溫腎暖脾。 三診患者大便質黏，排便不暢，恐溫藥太過傷陰，加知母、黃柏以滋陰降火。

四診患者癥狀消失，《傷寒論》曰“若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯?！彼煊璁敋w四逆湯加吳茱萸生姜湯，以溫經通脈。

案 2

男，51 歲，2011 年 9 月 10 日初診。 主訴：胃脘痛間作 1 年，伴腹脹加重 1 周。 患者 1 年前受涼后發作胃脘痛，無惡心嘔吐，就診于外院查心電圖、上腹部彩超、心肌酶、血尿淀粉酶均無異常，查胃鏡示：

慢性淺表性胃炎。 予泮托拉唑、胃康靈治療好轉，停藥后癥狀反復發作，患者遂間斷服用泮托拉唑、胃康靈。 4 個月前患者無明顯誘因胃脘痛加重，伴面色蒼白，冷汗淋漓，心慌氣短，惡心，未發嘔吐，予西藥抑酸劑、胃黏膜保護劑治療無效，肌注嗎啡才稍得以緩解。 1 周前，患者無明顯誘因胃脘痛再次加重，伴腹脹，口服泮托拉唑未見好轉，就診于我院門診，刻下：胃脘脹痛，遇冷加重，得熱緩解，納差，無泛酸燒心，無惡心嘔吐，腰膝酸痛，雙下肢膝蓋以下畏寒，大便日 1 次，不成形，眠差；舌淡苔白厚膩，脈沉細。 予當歸四逆湯加減。 7 劑，水煎服，日 1 劑，早晚分服。 二診：藥后腹脹緩解，大便逐漸成形，日 1 次，但余癥未減，口干。 辨證：寒邪客胃，兼腎陽虛，治則：溫胃散寒止痛，溫補腎陽。 方用烏頭湯加減：生麻黃、炙甘草、桂枝各 10 g，生黃芪 45 g，熟地黃 30 g，白芍、巴戟天各 15 g，五味子 6 g，白蜜 500 mL，制川烏 5 g，（用蜜 500 mL 水煎 30 min，然后將蜜水與其他藥混合，加水再煎 30 min 后服用）。 7 劑，服法同前。 三診：胃脘痛明顯改善，余癥亦減，調整處方如下：前方改黃芪為 60 g、制川烏 10 g、熟地黃 45 g，加吳茱萸 6 g、山茱萸 30 g、枸杞子 15 g、菟絲子 15 g。 7 劑，服法同前。 四診：胃脘痛消失，諸癥悉除，守前方 14劑，以鞏固療效。 1 年后隨訪病愈。

按：本例患者證屬寒邪客胃，陰寒內盛，久致腎陽虛衰。 《素問·舉痛論》云：“經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！标幒畠仁?，運化失健，則腹脹納少；水濕不化，故大便質稀不成形；脾陽虛衰不能化生精微以養腎，導致腎陽不足，故腰膝酸痛，腎處下焦，陽氣不足，陰寒盛于下，所以膝蓋以下發冷更為明顯。 方中烏頭溫陽祛寒止痛，麻黃溫經散寒，白芍、炙甘草緩急止痛，黃芪益氣，具有扶正祛邪之效；白蜜解烏頭毒。 桂枝溫經通脈，熟地益精填髓，巴戟天補腎壯陽，五味子益氣生津，諸藥共使，溫胃散寒止痛，溫補腎陽。 三診患者癥狀好轉，知前方已對證，《外經微言·卷五·命門經主篇》云：“胃得命門，而受納也；脾得命門，而轉輸也?！彼旒又販啬I補氣之品。 四診胃脘痛消失，守前方以清余邪。