慢性阻塞性肺疾病\\(chronic obs tructive pul-monary dis eas e，COPD\\)是一組以氣流受限為特征的肺部疾病，特征為氣道、肺實質和肺血管的慢性炎癥。據世衛組織統計，至 2020 年，COPD 將成為世界第三大死亡原因。在我國，每年致殘人數達 500～1 000萬，致死人數達 100 萬，40 歲以上人群COPD患病率為8.2％。COPD 患病人數多，死亡率高，造成社會經濟負擔重，預計至2020 年時 COPD 將占世界疾病經濟負擔的第5 位。肺性腦病\\(pulmonaryencephalopathy，PE\\)作為 COPD 最嚴重的并發癥之一，多發生于 COPD 急性發作期，是造成 COPD 患者死亡的主要原因。無創正壓機械通氣\\(NIPPV\\)是用以治療呼吸衰竭的有效手段之一，安宮牛黃丸具有清熱豁痰、開竅醒神、鎮靜止痙之功效。筆者采用NIPPV聯合安宮牛黃丸進行治療，結果報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 2010 年 1 月～2012 年 6 月來本院就診的 COPD 呼吸衰竭合并 PE 患者 60 例\\(男 48 例，女12 例，平均年齡 67 歲\\)。隨機分為對照組 28 例，治療組32 例。2 組年齡、病情嚴重程度及相關指標經統計學處理，差異均無顯著性意義\\(P＞0.05\\)，具有可比性。
1.2 納入標準 所有入選患者均符合中華醫學會《內科學》中制定的診斷標準。①治療前血氣分析血氧分壓\\(PaO2\\)≤60 mmHg，血二氧化碳分壓\\(PaCO2\\)≥50 mmHg；②血流動力學穩定；③意識恍惚、煩躁、嗜睡、甚至昏迷等臨床表現；④無氣胸、嚴重面部損傷、大量痰液不易排出、消化道出血等。符合 COPD 急性加重并發 PE?；颊呒覍俸炇鸾邮苤委煹闹橥鈺?。
1.3 排除標準心跳、呼吸停止，昏迷；煩躁不安，拒絕使用無創 BiPAP 呼吸機；面部畸形不能佩戴鼻面罩；COPD其他合并癥者。
2 治療方法
2.1 對照組 給予常規治療，包括吸氧、糖皮質激素、抗生素、祛痰劑、支氣管擴張劑、呼吸興奮劑及糾正電解質紊亂等對癥支持治療。
患者通過應用口鼻面罩進行無創BiPAP模式通氣，呼吸機加用平頂呼氣閥，選擇自主呼吸定時模式\\(S/T\\)，備用頻率12次/min，吸氣壓力\\(IPAP\\)從4 ～8 cmH2O、呼氣壓力\\(EPAP\\)從2～3 cmH2O開始，經 5～10 min 適應治療參數。IPAP 逐漸增加，最大加至 20 cmH2O，EPAP范圍2～10 cmH2O，吸氧濃度\\(FiO2\\)\\(25～75\\) L/min，根據動脈血氣和動脈血氧飽和度\\(SaO2\\)的情況對上述指標進行調整，保證患者的 SaO2≥90%?；颊咦杂X舒適，胸悶及呼吸費力改善或意識轉清，便逐漸脫離呼吸機。無創 BiPAP 呼吸機：美國偉康公司生產。
2.2 治療組 在對照組治療基礎上，加用安宮牛黃丸\\(組成：牛黃、郁金、水牛角、黃芩、黃連、雄黃、梔子、朱砂、冰片、麝香、珍珠。由北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠生產\\)，每天 1 丸\\(3 g\\)，分 2次口服或鼻飼。
5 天為 1 療程，治療 1 療程后評價療效。2 組患者若病情出現進行性惡化\\(呼吸急促、意識障礙加重、收縮壓低于90 mmHg，PaCO2較前升高 10 mmHg，pH 下降 0.05 ～0.1\\)，即予以氣管插管機械通氣。2組均每次通氣 2～4 h，每天 2 次。在開始 NIPPV治療時專人護理觀察不少于2 h。治療期間，配備 1 名經過規范培訓的醫護人員專門護理、觀察。
3 觀察指標與統計學方法
3.1 觀察指標 于治療前、治療 1 h、治療 3 h、治療24 h、治療滿 5 天，進行如下觀察：①神志變化、氣促癥狀改變、輔助呼吸肌肉動用情況和反常呼吸、呼吸頻率、心率的變化等；②是否需氣管插管；③血氣分析；④血管緊張素Ⅱ\\(AngⅡ\\)檢測；⑤血 5- 羥色胺\\(5－HT\\)的檢測。
3.2 統計學方法 用 SPSS13.0 統計學軟件，數據以\\(x±s\\)表示，采用配對樣本 t 檢驗和 χ2檢驗。
4 療效標準與治療結果
4.1 療效標準 顯效：呼吸困難緩解，紫紺消失，精神神經癥狀消除，血氣指標基本正常，血液流變學指標好轉。好轉：呼吸困難緩解，紫紺減輕，精神神經癥狀消除，血氣分析和血流變學指標好轉。無效：癥狀及體征基本無改善或惡化。
4.2 2組臨床療效比較 見表1
治療組2例、對照組8例因病情惡化轉重癥醫學科行氣管插管通氣治療，對照組2例死亡。
治療組治療1 h、3 h患者呼吸頻率淺慢、氣促有所緩解；部分患者3 h后神志逐漸清醒，氣促明顯緩解；治療24 h、滿5天后氣促改善好于對照組。
治療總有效率為顯效率+好轉率，治療組總有效率93.8%，對照組64.3%，2組總有效率比較，差異有顯著性意義\\(P＜0.05\\)。
4.3 2組治療前后血氣分析指標比較 見表2。2 組治療前 pH、PaO2、PaCO2比較，差異均無顯著性意義\\(P＞0.05\\)。2 組 pH、PaO2、PaCO2治療前后組內比較，差異均有顯著性意義\\(P＜0.05\\)。2 組治療后組間 pH、PaO2、PaCO2比較，差異均有顯著性意義\\(P＜0.05\\)。
4.4 2組治療前后 AngⅡ、5- HT 指標比較 見表3。治療組血 AngⅡ水平較對照組低，5- HT 水平較對照組高，2 組比較，差異有顯著性意義\\(P＜0.05\\)。
5 討論
COPD 最嚴重的并發癥之一 PE，多發生于COPD 急性發作期，是造成 COPD 患者死亡的主要原因。低氧血癥、二氧化碳潴留及酸中毒 3 個因素共同損傷腦血管和腦細胞，是最根本的 PE 發病機制。PE時由于二氧化碳潴留造成嚴重的酸中毒，促使中樞抑制性神經遞質γ-氨基丁酸生成增多，從而造成中樞神經系統功能的抑制。
缺氧和酸中毒損傷血管內皮細胞，使腦血管通透性增高，導致腦組織水腫；低氧抑制細胞能量代謝過程，造成中樞神經系統功能的抑制，出現一系列中樞神經系統的癥狀。
低氧血癥、二氧化碳潴留及酸中毒共同損傷肺血管內皮細胞，受損的內皮細胞、活化的血小板及中性粒細胞等釋放的AngⅡ、5－HT 等血管活性物質會引起肺血管痙攣，加重肺動脈高壓，甚至引起與機械阻塞程度不成比例的肺動脈高壓。肺動脈高壓形成后，又會加重組織的缺血、缺氧，造成惡性循環，進一步加重PE。AngⅡ作用于血管平滑肌，有強烈收縮血管的作用，還具有強烈的促進細胞分裂增生的活力，參與肺動脈高壓的形成。
有研究報道，動物腦損傷后，血漿和腦脊液\\(CSF\\)中的 AngⅡ含量均有增高，并與腦水腫程度呈正相關，增高的AngⅡ可以通過多種途徑造成或加重腦損傷。循環中 5- HT 對血管起雙重作用，血管收縮和血管擴張都可出現。5- HT 使大血管收縮、小動脈及毛細血管擴張，是腦血液循環中最強烈的血管收縮物質。PE 患者血清血小板減低導致5- HT 明顯降低，使得腦血管擴張造成腦血流量的降低，導致一系列中樞神經系統功能障礙出現。
目前臨床上常采用有創的機械通氣治療COPD的PE，療效顯著，但有創機械通氣人工氣道的建立降低了呼吸道自然防御能力，長期運用易引起呼吸機相關性肺炎，氣壓傷等嚴重并發癥；也容易引起呼吸機依賴造成不易脫機；同時費用昂貴，患者難以承擔。NIPPV無需插管，減少了氣管內插管相關的并發癥；同時保留患者講話、吞咽的功能，能減少患者痛苦；也降低醫療費用。傳統認為意識障礙是COPD無創通氣治療的禁忌癥，本研究證實加用具有清熱豁痰、開竅醒神、鎮靜止痙之功效的經典名方安宮牛黃丸，豁痰開竅、清熱解毒，在改善患者意識障礙的基礎上，可以為 NIPPV治療提供適宜的條件。安宮牛黃丸出自清代吳鞠通的 《溫病條辨》，由牛黃、麝香、犀角等名貴中藥材組成，具有清熱豁痰、開竅醒神、鎮靜止痙之功效，是久負盛名的傳統急癥用藥。
方中君藥牛黃苦涼，清心解毒、辟穢開竅；麝香芳香開竅醒神；犀角用水牛角替代，咸寒，清心涼血解毒。臣藥黃連、黃芩、山梔子為苦寒之品，可清熱瀉火，助君解毒；郁金、冰片芳香辟穢、化濁通竅，可增麝香之功。佐以雄黃，辟穢解毒；朱砂、珍珠，鎮心安神。蜂蜜為使。本方開竅力最強，尤適熱閉之重癥，應用其治療PE，臨床取得滿意療效。實驗室和臨床研究表明，安宮牛黃丸對腦水腫和顱內高壓有較好的治療效果。
本研究通過NIPPV聯合安宮牛黃丸治療 COPD的 PE 患者，結果證實了其確切的臨床療效，可以降低氣管插管率甚至死亡率，節省醫療費用，減輕患者痛苦，值得在臨床上推廣。
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