冠心病,是指為心臟供血的冠狀動脈發生粥樣硬化病變后,造成管腔變窄、堵塞,導致心肌細胞供血、供氧不足,而引發一系列臨床癥狀的臨床綜合癥。冠心病容易導致動脈阻塞或動脈腔狹窄,致使血液流通不暢,從而引發心絞痛、胸痛、中風等異常反應,一些患者還可能因此發生猝死,其是威脅人類生命安全、身體健康的重大疾病。
1 冠心病病機分析
在祖國醫學中,冠心病屬真心痛、心痛、胸痹病范疇,祖國醫學認為冠心病虛實夾雜、標實本虛,古代醫書有云:陽微陽弦則胸痹而痛,責其極虛也?！短交菝窈蛣┚址健分赋鲂乇蕴弁磁c痰逆于胸、心膈不利有關,說明正氣不足、寒凝、痰濁、血瘀、氣滯為其病因,病位在心,卻與五臟陰陽、氣血不足有密切關系。
冠心病患者以中老年人多見,病者五臟陰陽、氣血均衰,內生邪毒,心脈失溫煦,心陽、心氣不足,心脈血滯則結為瘀。本病的病機總綱為虛實夾雜、標實本虛,標實為氣滯、痰濁、血瘀;本虛為心陽、心氣不足。根據本病病機,可直接助心陽,并以調肝、補脾、溫腎輔助心陽,臨床治療可采用疏肝調氣、補脾氣化痰濁、益氣溫陽通絡等方法。
2 辨證思想
根據冠心病的病機、病因,辯證思想應以脈證合參、標本同治為主。
臨床上,冠心病常表現為虛實夾雜,比如氣陰兩虛、陽虛寒凝血瘀、氣虛血瘀阻絡夾雜痰瘀,有胸痛、氣短、胸悶等表現。在臨床治療中,要以脈象辨證型,若脈滑數有力,即便有氣短、心累之虛證,也可主用導痰湯,以化痰清熱;若脈象沉細無力,則為氣血虧虛,可用人參養榮丸補益氣血;若脈象沉細無力且結代,則用炙甘草湯,以養陰益氣;若脈象玄實有力,可用血府逐瘀湯,以活絡行氣通心脈;若脈沉弦緩,可用苓桂術甘湯,以溫化寒飲;若尺脈緊澀而沉不足,則為腎陽不足心陽虛,藥用麻黃附子細辛湯,以補腎助心陽;若關脈滑數有力,藥用厚樸、瓜蔞皮,以清化痰熱;寸口脈沉而無力,則為心陰不足、心氣虛,藥用生脈散生黃芪加味,以溫陽復脈、益氣養陰。
3 辨病、辨證相結合
在辨病基礎上辨證論治,以五臟為中心,進行整體調節。
①桂枝甘草湯聯合生脈散,可養心陰助心陽。
②溫腎陽助心陽。腎陽、心陽兩虛者,用麻黃附子細辛湯;夾飲者,加茯苓杏仁甘草湯,夾雜痹阻痰濁者,藥用瓜蔞薤白半夏湯;夾寒凝者,用烏頭赤石脂丸;陽虛水泛者,用真武湯、干姜附子湯;胸痛嚴重者,加薏仁附子散。
③健脾疏肝益心氣。脾胃是氣血生化之源、后天之本。肝通春之氣,主生發,是為陰木,養肝血則生心血,調肝氣則可破胸邪,進而以胸陽氣助心脈,藥用八珍湯合香附、枳殼、焦三仙。
④祛痰、散瘀、解毒、通絡。臟腑氣機紊亂源于正虛,血滯為瘀、津液凝聚成痰,痰瘀交織則脈絡閉阻,進而發病。藥用活絡效靈丹、失笑散。
現代研究顯示,祛痰、散瘀、解毒、通絡之方劑,具有改善脂蛋白代謝,調節血流動力學,抑制粥樣硬化斑塊形成等作用。
國內有學者指出,中醫對冠心病的辨證應量化,提出了“病證相配的組合式辨證診斷”思路,也就是將胸痹病分為6個證型:寒凝氣滯、心血瘀阻、痰濁閉塞、心陽不振、心陰不足、心氣虛損,同時在四診定類中,著重指出要以舌脈為主,若舌脈與癥狀相分離,則要舍棄癥狀,遵從舌脈。在辨明證型的基礎上,根據復發、多變的臨床表現,進行“病、證”配合,實施組合式辨證、治療。
4 根據病機用藥
冠心病的危險因素較多,吸煙、高膽固醇血癥、脂蛋白代謝紊亂、高血壓、糖尿病、冠心病家族史、絕經后女性、年齡偏大的男性等,均是冠心病的危險因素。動脈粥樣硬化本身是一個動態的、復雜的過程,其發生的主要原因是脂代謝異常,在祖國醫學中,則歸為痰濁內生,生痰成濁主要是因為脾腎受責,肝疏不暢所致。中老年人普遍存在肝腎虧虛、痰濁壅塞脈道,血因痰凝,膠于血脈,而心氣虛、血行不暢,故結為斑塊。在各類中藥中,蟲類藥的抗血栓及抗凝作用顯著,同時還能緩解冠脈痙攣,具有良好的止痛效果,尤其是有嚴重痹阻疼痛者,可用僵蠶、地龍、蜈蚣、穿山甲、全蝎、水蛭等,祛風開竅、舒經活絡。香附、降香、細辛、檀香、麝香等辛香類藥物可透邪外達、通經絡,擴張冠脈;青風藤、絡石藤、鉤藤、雞血藤等藤類藥物可通經絡,有嚴重肢體麻木者,可加用此類藥物;三七、草決明、雞內金、蒼術、生蒲黃、生山楂等具有良好的降脂作用;牡蠣、龍骨、丹參、丹皮、女貞子、夏枯草等具有良好的降壓作用。臨床上可根據冠心病患者的具體病因,酌情選用以上藥物,以消除病因,治愈疾病。
5 中醫治療冠心病展望
近年來,中醫治療冠心病在改善臨床癥狀、改善生化指標及心電圖方面,均取得了顯著的效果,但同時也存在著 一定的問題。具體表現為:輕證重病,治療方法局限性較大。大部分的學者都認為氣滯血瘀、氣虛血瘀為冠心病病因,治療普遍偏重于活血化瘀、益氣活血,用藥較為單一,但近年來氣虛痰濁、痰瘀互結、痰濁等證型有明顯上升趨勢,所以臨床治療也應及時調整;實驗研究少,實驗與臨床不同步,對冠心病的深入不夠深入;證候學雖有特色,但沒有客觀指標可循;中醫治療胸痹未實現序列化;新藥劑型研制有待加強,等等。所以,中醫治療冠心病有待進一步完善。
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