慢性腎臟病患者由于腎功能逐漸減退，使具有毒性作用的代謝產物無法經腎臟排泄而在循環和\\( 或\\) 組織中潴留，從而導致機體的病理生理改變，這些代謝廢物稱為尿毒癥毒素。以往研究，多觀察小分子毒素的清除情況，2003年歐洲尿毒癥毒素工作組\\( EUTox\\) 提出 25 種蛋白結合型毒素，其中硫酸吲哚酚為蛋白結合型毒素代表，但是國內關于藥物治療對硫酸吲哚酚的影響研究少見。
近年來，我們觀察了中藥結腸透析治療對蛋白結合型毒素硫酸吲哚酚的影響，現將結果報道如下。
1 臨床資料
1. 1 一般資料
31 例患者均來源于 2011 年 3 月至 2013 年 1 月期間在南京市中醫院腎病科住院的慢性腎臟病3 －5 期患者，隨機分為 2 組。治療組 15 例，男 10 例，女 5 例，平均年齡\\( 60. 27 ±8. 92\\) 歲; 對照組 16 例，男性 10 例，女性 6 例，平均年齡\\( 63. 00 ±15. 30\\) 歲。2 組患者性別、年齡、原發病方面經統計學處理，無顯著性差異\\( p ＞0. 05\\)1. 2 診斷及納入標準.
西醫診斷及分期標準主要參照王海燕主編的《腎臟病學》\\( 第 3 版\\) 對 CKD 的定義及分期標準。
中醫證型診斷標準參照國家中醫藥管理局醫政司 2010 年制定的《22 個專業 95 個病種中醫診療方案》中慢性腎衰的診斷標準［3］。
1. 3 排除標準
不符合上述診斷標準和納入標準者; 已經開始腎臟替代治療者; 或有嚴重的心力衰竭及合并感染、嚴重的水、電解質、酸堿平衡紊亂者; 有腸道內及肛區腫瘤炎癥、出血、腹瀉或肛裂者; 妊娠或哺乳期婦女; 無法合作，依從性差者。
2 治療方法
2. 1 對照組
2. 1. 1 基礎治療 明確 CKD 的原發疾病，去除并避免導致腎損害加重的可逆因素，避免使用腎毒性藥物等; 予飲食控制，調控血糖、血壓、降低蛋白尿，糾正酸堿代謝紊亂，維持水、電解質平衡等對癥治療。
2. 1. 2 中藥口服治療 根據中醫辨證予口服中藥湯劑，每日 1 劑，分早晚兩次口服。所選方劑均參照《22 個專業 95個病種中醫診療方案》\\( 2010 年\\) 慢性腎衰的用藥方案。
在腎虛為本的基礎上，結合標實證進行藥物加減。具體方藥如下: ①脾腎氣虛證: 香砂六君子湯加減。②脾腎陽虛證: 實脾飲合腎氣丸加減。③脾腎氣陰兩虛證: 參芪地黃湯加減。④肝腎陰虛證: 六味地黃湯合二至丸加減。⑤陰陽兩虛證: 金匱腎氣丸合二至丸加減。
2. 2 治療組
在對照組治療的基礎上給予中藥結腸透析治療和中藥保留灌腸。
2. 2. 1 中藥結腸透析治療 具體操作如下: 腸道清洗: 病人采取左側臥位，雙膝屈曲，顯露肛門，將潤滑后的專用軟管緩慢插入肛門約 10cm，外端經雙腔軟管連接 CTJ － A 結腸灌注透析機，并關閉廢水排出口，使透析機內 37℃ 的純水以 30 ～50mL/min 的速度灌洗腸道，待純水完全進入腸道后，關閉注水口，打開廢水排出口，使結腸內的糞便及毒素排出 體 外。根 據 患 者 的 耐 受 程 度，進 水 量 為 2000－ 3000mL。
2. 2. 2 中藥保留灌腸 將中藥灌腸方\\( 本方為南京市中醫院腎病科的經驗方，由生大黃 15g 或 20g、生牡蠣 40g、蒲公英30g、生槐米30g、六月雪30g、熟附子10g 組成\\) 濃煎成200mL 的灌腸液，腸道清洗結束后，將溫度為 37℃ 的灌腸液經結腸灌注透析治療機，以 30 － 50mL/min 的速度灌入高位結腸，囑患者盡可能保留。結腸透析治療每周 3 次\\( 隔日 1 次\\) ，2 周為 1 個療程，共觀察 1 個月。透析過程中，要保持適當的流速和壓力，若患者感覺腹脹或有便意，予減慢流速和壓力，囑患者張口深呼吸，以放松腹部肌肉。
灌腸結束后囑患者回病房平臥半小時后再活動。
2. 3 療效觀察.
2. 3. 1 中醫證候療效評價 顯效: 臨床癥狀積分減少≥60% ; 有效: 臨床癥狀積分減少≥30% ; 穩定: 臨床癥狀有所改善，積分減少 ＜ 30% 。無 效: 臨 床 癥 狀 無 改 善 或加重。
2. 3. 2 疾病療效判定標準 \\( 1\\) 顯效: ①臨床癥狀積分減少≥60%。②內生肌酐清除率或腎小球濾過率增加≥20% 。③血肌酐降低≥20% 。①為必備，②③具備 1 項，即可判定。\\( 2\\) 有效: ①臨床癥狀積分減少≥30%。②內生肌酐清除率或腎小球濾過率增加≥10%。③血肌酐降低≥10%。①為必備，②③具備 1 項，即可判定。\\( 3\\) 穩定:
①臨床癥狀有所改善，積分減少 ＜ 30% 。②內生肌酐清除率或腎小球濾過率無降低，或增加 ＜10%。③血肌酐無增加，或降低 ＜ 10%。①為必備，②③具備 1 項，即可判定。
\\( 4\\) 無效: ①臨床癥狀無改善或加重。②內生肌酐清除率或腎小球濾過率降低。③血肌酐增加。①為必備，②③具備 1 項，即可判定。注: 計算公式\\( 尼莫地平法\\) 為: ［\\( 治療前積分 － 治療后積分\\) /治療前積分］×100%。
2. 4 統計學方法
應用 SPSS17. 0 統計軟件處理數據，計量資料以均數 ±標準差\\( x ± s\\) 表示; 同組治療前后數據符合正態分布者比較采用配對 t 檢驗，符合正態分布、方差齊性的組間數據則應用獨立樣本 t 檢驗; 非正態分布，或方差不齊的資料運用Wilcoxon 秩和檢驗。以 P ＜ 0. 05 為有統計學差異，P ＜ 0. 01表示統計學差異具有顯著性。
3 結果
3. 1 兩組患者臨床療效比較
治療組顯效 5 例，有效 4 例，穩定 5 例，無效 1 例，穩定率為93. 33%; 對照組顯效1 例，有效2 例，穩定10 例，無效3 例，穩定率 81. 25% 。治療組穩定率優于對照組 \\( P ＜0. 05\\) 。
3. 2 治療前后主要癥狀、體征積分比較兩組患者治療后主要癥狀、體征積分及總積分均優于治療前\\( P ＜ 0. 05\\) 。治療組各癥狀、體征積分及總結積分改善均優于對照組\\( P ＜0. 05\\) ，見表 1。
3. 3 尿毒癥毒素比較兩組治療前后比較BUN、SCr 均較治療前下降。治療后 IS 值下降的比較，治療組高于對照組\\( P ＜0. 05\\) ，見表 2。
4 討論
4. 1 中藥結腸透析療法原理及中藥灌腸方藥
結腸透析療法由傳統低位保留灌腸發展而來，是經腸道清除尿毒癥毒素的有效方法。傳統的低位灌腸方法中，因藥物進入腸道的部位較淺，以直腸為主，腸管內保留的有效藥量較少，而且灌藥前并未清潔腸道，藥物不能和腸黏膜有效接觸，同時灌腸后患者容易排便，使藥物保留時間短，故治療常達不到預期效果。而結腸透析利用結腸透析機可以充分地清除高位結腸腸道內的糞便、毒素以及異常菌群，使藥液到達高位結腸，并在腸道內保留較長時間，增強藥液透析效果。中藥結腸透析方為南京中醫藥大學第三附屬醫院腎內科的經驗方，由生大黃 15g 或 20g、熟附子 10g、生牡蠣 40g、蒲公英 30g、生槐米 30g、六月雪 30g 組成。方中生大黃通腑泄濁，活血化瘀，可導大腸濁毒、瘀血等穢濁之邪外出，為君藥; 熟附子益腎溫陽，扶助正氣，可防苦寒瀉下之藥太過而傷正; 牡蠣收斂固澀，能防止大黃泄下太過; 蒲公英清熱解毒，散結消腫; 生槐米涼血止血;六月雪清熱利濕，舒筋活絡，共為臣藥; 諸藥配伍具有通腑泄濁，淡滲利濕，活血化瘀，溫腎益氣之效，全方既可益腎以治本虛，又能清瀉腸中濁邪，補中有瀉，瀉中寓補，以收標本同治之功。
4. 2 臨床癥狀療效分析
本研究表明對照組有效率 81. 25%，治療組有效率93. 33% 。治療組療效明顯高于對照組\\( P ＜ 0. 01\\) 。結合治療組治療后患者血清尿毒癥毒素水平的下降和臨床癥狀的改善，表明中藥結腸透析在降低 CKD3 －5 期患者蛋白結合型尿毒癥毒素和小分子非蛋白結合型尿毒癥毒素水平、以及改善患者的臨床癥狀方面，均取得明顯的臨床療效。
4. 3 中藥結腸透析對血清硫酸吲哚酚濃度及其他毒素指標的影響
兩組患者治療后 SCr 較治療前均明顯下降。對照組治療前后 IS 的變化無明顯統計學差異，而治療組可明顯降低IS 水平，有明顯統計學差異\\( P ＜ 0. 05\\) 。中藥結腸透析治療在不同程度上降低了患者血清 SCr、IS 的水平，表明 CKD患者 IS、SCr 的清除和腸道環境有較密切的關系，其機理可能與腸道菌群對這些毒素的分解、循環再利用，以及減少毒素的重吸收有關。本研究結果顯示，治療組總體療效明顯高于對照組，表明中藥結腸透析療法在降低 CKD3 －5 期患者血清尿毒癥毒素水平，尤其是降低蛋白結合型毒素水平明顯優于單純口服藥物治療組，其改善臨床癥狀的作用機制可能與中藥結腸透析降低血清蛋白結合型毒素水平有關。但是，由于本研究樣本量有限，其進一步療效分析及中藥結腸透析改善蛋白結合型毒素水平的作用機制尚有待深入研究。
參考文獻
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［3］ 中醫藥管理局醫政司 . 22 個專業 95 個病種中醫診療方案［M］. 中醫藥管理局醫政司 . 2010: 203 －208．
