本篇論文目錄導航：

【題目】農村醫保與城鎮居民醫保合并研究
【第一章】新農合與城鎮居民醫療保險并軌探究導論
【第二章】城鎮居民和新農合醫療制度的發展及實施狀況
【第三章】新農合醫療制度與城鎮居民醫保并軌的適用性分析
【第四章】 “兩制”分立運行和并軌運行所存在的問題
【第五章】邯鄲市“兩制”并軌的保障措施及實施建議
【結論/參考文獻】農村與城鎮醫保制度融合發展探析結論與參考文獻

第 2 章 城鎮居民和新農合醫療制度的發展現狀及實施狀況分析

2.1 城鎮居民和新農合醫療制度的現狀

2.1.1 新農合醫療制度的發展現狀

2002 年中共中央提出到 2010 年要將新農合覆蓋所有農村居民。2003 年新農合醫療制度開試點運行，到 2010 年基本達成了覆蓋全體農村居民的任務[17].在開始運行階段，國家財政對每位參保的農民每年補助 120 元，后逐步增加到每年 200 元，2012 年起又增加到每年 240 元，其中增加的 40 元中央財政給予西部地區 80%的補助，中部地區補助60%,一些財政寬裕的地區，地方財政給予的補助水平更高。通過財政的大力投入，我國已經有 7 億多人參加了新農合醫療制度，受覆蓋的人口超過了 8 億[18].根據衛生部統計資料顯示，截至 2010 年底，全國共有 2678 個縣（區、市）開展了新農合試點工作，參合農民數量比上年增加 300 萬人，達到 8.36 億元，參合率比上年增加 2 個百分點，達到 96%.

2.1.2 城鎮居民醫療保險的發展現狀

2007 年開始國務院開始實行城鎮居民基本醫療保險制度試點，其服務對象包括中小學學生、學齡前兒童和非從業城鎮居民等其他醫療保險服務未覆蓋的人群，計劃三年內達到全體覆蓋[19].其繳費標準是學生和兒童每年 100 元，其中 60 元由參保人支付，其余 40 元由政府財政補助，成人每年標準為 560 元，一些規定的特殊人員，可以免繳或少繳參保費用，由財政進行補助。報銷比例以參保人員的年齡、就醫的醫院級別不同而不同，所有參保人員在三級醫院、二級醫院和一級醫院的起付標準都是 500 元、300 元和 0 元，但報銷比例兒童和學生分別為 55%、60%、65%,其他人員只有 50%、55%、60%.報銷范圍包括住院費用、符合規定的門診費用、定點藥店的購藥費用以及其他規定的費用。與城鎮職工醫療保險不同的是，城鎮居民基本醫療保險的繳費基數低，繳費一年才能享受一年的醫保服務，而城鎮職工醫療保險可在繳費滿 25 年后不再繳費繼續享受醫保服務，且城鎮職工醫療保險每年會返還一定比例作為門診費用。

2.2 邯鄲市城鎮居民醫保和新農合醫療制度實施概況

2.2.1 新農合醫療制度管理情況

新農合由市衛生局新型農村合作醫療管理辦公室管理，自 2005 年實施新農合醫療制度以來，不斷完善制度建設，規范操作流程，逐步提高住院及大病補償比例，廣大農民積極參合，基金運行平穩，農民參合率、財政補助水平和農民受益水平逐年提高，取得了較好的社會效益。

在具體工作中，一是深入宣傳和落實新農合政策，不斷完善管理制度。二是加大投入，精心設計，全力搭建衛生信息化管理平臺。為標準化村衛生室配備微機、打印機等設備，初步實現了全市衛生系統信息互通和資源共享。加載了視頻監控系統和云平臺等現代化的監管程序，為邯鄲市支付方式改革和兒童先心病、白血病以及其他農村大病的管理提供了程序上的支持，為控制基金的支出、強化基金的監管提供了得天獨厚的條件。

使邯鄲市的新農合管理工作邁上了新的臺階。三是不斷提高醫療保險待遇。從 2012 年起規定一級醫院報銷 90%,二級醫院報銷 65%-70%,住院費用最高支付限額 15 萬元，每人每年門診補償最高不超過 150 元。將高血壓、癌癥的放化療等慢性病及其他特殊病種納入大額門診補償范圍；同時，將 0-14 歲兒童先心病、白血病等 8 種重大疾病保障拓展為 22 種，在定點機構發生的住院費用按照 75%的比例補償。四是專戶儲存、封閉運行，新農合基金運行安全有效?；疬\行采取專戶儲存、?？顚Ｓ?、封閉運行的管理模式，做到“籌錢不管錢，管錢不用錢，用錢不見錢”.嚴格基金管理制度，規范操作程序，確?；鸢踩咝н\轉。每年根據資金結余情況，對大病人員適時開展二次補償，避免了資金過多沉淀，實現了新農合“以收定支、收支平衡、略有節余”的目標。截止2012 年 9 月底，已有 1459 人獲得最高報銷 1 萬元以上新農合補助資金，有效緩解了農民因病致貧、因病返貧的問題。2012 年新農合財政補助每人 380 元，個人籌資 110 元，參合農民 820240 人，共計籌資 24607 萬元，累計結余 14974 萬元。

2.2.2 城鎮居民醫保管理情況

城鎮居民醫保由市人社局醫保處管理，自 2008 年底啟動城鎮居民醫保制度以來，不斷加大宣傳力度，強化管理措施，參保人員逐年遞增，參保待遇逐年提高，各項工作進展順利，到 2010 年實現了市級統籌。

在具體操作中，一是強化城鎮居民醫保制度建設。先后制發《邯鄲市城鎮居民基本醫療保險市級統籌實施辦法》、《邯鄲市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》、《邯鄲市城鎮基本醫療門診統籌辦法》、《關于對城鎮基本醫療保險住院定點醫療機構實行醫療費復合式結算管理辦法》等工作規范。二是強化管理措施，積極落實擴面征繳任務。層層召開城鎮居民參保、續保會議，通過新聞媒體、廣播電視、發放居民宣傳資料等形式做好宣傳工作。各鄉鎮社區街道、各部門單位認真開展參保登記、繳費續費工作。同時按照各鄉鎮居民分布情況，對各鄉鎮人社所下達了任務考核指標，以確保全面完成轄區內居民參保任務。2010 年以來，又協同教育局召開學校會議，將城區及周邊學校在校中小學生、在托兒童納入城鎮居民醫保，將學生群體列入城鎮居民醫療保險擴面的重點。聯合有關部門對城鎮居民基本醫療保險工作情況進行督導檢查，努力提高參保覆蓋率，要求所有符合條件的在校學生和其他居民應保盡保、不重不漏。三是逐年提高醫療保障水平。從2012 年起，一級醫院住院費用報銷 90%,二級醫院住院費用報銷 70%,住院費用最高支付限額 20 萬元，連續參保每滿 5 年支付比例提高 1 個百分點，最高提高 5 個百分點，異地轉診先自負 20%.2012 年，城鎮居民醫保財政補助改為每人 380 元，一般居民個人繳費 120 元，未成年居民個人繳費 30 元。參保居民 96384 人，其中：未成年居民 88544人，一般居民 7840 人，共計籌資 2703 萬元，累計結余 2500 萬元。

2.3 邯鄲市城鎮居民醫保與新農合醫療制度對比分析

2.3.1 城鎮居民醫保與新農合醫療制度共同特征

無論是老年人、學生兒童、無業居民還是農民，在社會中都是相對“弱勢”的群體，這種目標群體的同質性使得邯鄲市新農合與城鎮居民醫保在制度設計和具體運行中存在如下共同之處：

一是籌資方式相同，均是一年一籌。二是籌資標準基本相同，除一般城鎮居民外都是每人每年 120 元。三是各級政府配套資金標準相同。四是“兩險”補償比基本一致，或差別不大。五是新農合信息化建設完成并投入使用，城鎮居民醫?？梢灾苯邮褂?，避免了重復建設。六是“兩險”覆蓋的人群具有很多共性特征，都無固定單位、無固定工資，收入差距較小等。

就最為基本而關鍵的保險籌資而言，2014 年新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險籌資如下：一、各級財政對新農合和居民醫保人均補助標準在 2013 年的基礎上提高 40 元，達到 320 元。其中：中央財政對原有 120 元的補助標準不變，對 200 元部分按照西部地區 80%和中部地區 60%的比例安排補助，對東部地區各省份分別按一定比例補助。二、農民和城鎮居民個人繳費標準在 2013 年的基礎上提高 20 元，全國平均個人繳費標準達到每人每年 90 元左右。個人繳費應在參保（合）時按年度一次性繳清。三、地方各級財政部門要按照標準足額安排預算，并按要求及時撥付財政補助資金。各級衛生計生和人力資源社會保障部門要加大對農民和城鎮居民個人繳費的征繳力度，確保個人繳費及時足額到位。要加大對新農合和居民醫?；鸬谋O督管理，確?；鸢踩?。所以，“兩險”并軌既符合本地區經濟社會發展趨勢，又存在顯見的便利條件?？梢哉f，“兩險”并軌，不僅有益，而且可行?！?】

2.3.2 邯鄲市新農合與城鎮居民醫保差異比較

一、覆蓋人群不同

邯鄲市新農合的參合群體為具有該區縣農業戶口的農村居民、中學畢業由農業戶口轉為城鎮戶口且尚未參加工作的居民、父母為農業戶口而本人為城鎮戶口的新生兒童，政策性轉居及小城鎮居民可自由選擇參加城鎮居民醫?；蛐罗r合。邯鄲市城鎮居民醫保分為“一老一小”、“城鎮無業居民”和“城鎮殘障居民”三項醫療保險制度，相對應的參加人群有所不同?！耙焕稀钡膮⒓尤后w為“凡具有本市非農業戶籍未納入城鎮職工基本醫療保險范圍，且男年滿 60 周歲的居民”和“具有本市非農業戶籍未納入城鎮職工基本醫療保險范圍，且女年滿 50 周歲的居民”.“一小”的參加群體為“凡具有本市非農業戶籍，且在本市行政區域內的各類普通高等院校（全日制學歷教育）、普通中小學校、中等職業學校（包括中等專業學校、技工學校、職業高中）、特殊教育學校、工讀學校（以下統稱各類學校）就讀的在冊學生，以及非在校少年兒童（包括托幼機構的兒童、散居嬰幼兒和其他年齡在 16 周歲以下非在校少年兒童）”.“城鎮無業居民”和“城鎮殘障居民”的參加群體為“具有本市非農業戶籍，男年滿 16 周歲不滿 60 周歲，女年滿 16 周歲不滿 50 周歲，未納入城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的居民”.

二、籌資標準不同

新農合醫療制度自 2004 年在邯鄲市全面推開以來，各涉農區縣新農合人均籌資標準在逐年上升，至 2014 年，邯鄲市新農合人均籌資標準達到 490 元。

城鎮居民醫保中，“一老”的籌資標準為每人每年 500 元，其中個人繳納 120 元；“一小”的籌資標準為每人每年（按學年）410 元，其中個人繳納 30 元；城鎮無業居民中殘疾人員的籌資標準為每人每年 380 元，其中一二級殘疾個人無繳納款。

三、保障待遇不同

邯鄲市新農合的保障待遇是以區縣為單位制定，總體來說，新農合的補償方式是分醫療機構級別、分比例段來制定起付線和報銷比例。2008 年，邯鄲市新農合醫療制度在全市層面實現了“統一籌資標準、統一制度框架、統一補償項目、統一工作目標”的“四統一”制度設計。2009 年又進一步統一規范“特殊病種”門診補償范圍；統一住院補償“封頂線”12 萬元；統一推行“出院即報和隨診隨報”.2010 年，將使參保農民住院補償水平達到 60%,門診補償水平達到 40%.大病醫療保險主要用于支付住院醫療費用，以及惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥、血友病、再生障礙性貧血的門診醫療費用。大病醫療保險無起付線，費用可報部分由大病醫療保險基金支付 70%,在一個醫療保險年度內累計支付的最高額為 12 萬元。

城鎮居民醫保中，“一老”住院報銷的起付標準為 800 元，起付標準以上部分由城鎮無醫療保障老年人大病醫療保險基金支付 60%,在一個醫療保險年度內累計支付的最高數額為 15 萬元。城鎮無業居民大病醫療保險基金的起付標準為 800 元。起付標準以上部分由城鎮無業居民大病醫療保險基金支付 60%,在一個醫療保險年度內累計支付的最高數額為 15 萬元。