慢性病是危害人類健康的最大殺手,而老年人是慢性病發病率與死亡率最高的人群。隨著全球人口老齡化的進程加快,慢性病正成為大多數國家醫療衛生事業發展的一個嚴重挑戰,而且給這些國家帶來了重大的經濟損失。在許多發達國家和一些發展中國家,由于家庭功能的缺失或弱化和老人福利院床位數的不足,以及入住福利機構與入住醫院二者之間在手續的便利性、費用負擔以及康復效果的差別性等原因,造成了許多有護理需求的老年人以入住醫院來代替入住福利機構的普遍行為,被稱之為 “社會性住院”現象。

“六普”數據表明,我國已經進入人口快速老齡化階段,由于基層醫療衛生服務體系正處于不斷建設與完善之中,尤其是經濟發達地區的老年慢性病患者和失能老年人到醫院 “占床”就醫的社會現象不能不令人重視,同時,這也是 “新醫改”要努力解決的一個重大社會問題。本文基于文獻資料,分析 “社會性住院”現象的原因、狀況、負作用以及干預路徑,對 “新醫改”下一步政策措施的著力方向應該有較大的啟示。

一、“社會性住院”現象的原因

人口老齡化已經是一個全球現象。早在20世紀80年代初Heikkinen E\\(1983\\)就指出,80歲以上老年人醫療服務需求、成本、特殊治療以及支持性服務等問題都離不開對老年人社會醫療需求的考慮。面對老年人的醫療服務和社會服務,政策制定者和政府開始關注到這個問題。

但是,相關研究還沒有對此進行足夠的關注。老年人是醫療服務最大的消費者,絕大多數的開支是在住院中產生的。全世界各國的醫療體制都面臨著類似的挑戰。美國占總人口13%的65歲以上老年人消費36%的醫療衛生資源。

Medicare\\(針對老年人和殘疾人的醫療保險\\)成為美國聯邦政府的第三大支出項目,預計到2024年超過社會保險總支出。

老年人醫療費用的快速上漲迫使美國政府最近出臺了Medicare第四套方案 \\(Medicare Part D\\),希望通過報銷門診處方藥的補償方式來減少老年人住院數量,達到降低不斷攀升的醫療費用的目的。

有研究認為,老年人的護理服務是英國醫療服務和社會服務的主要關注點。老年人群占緊急住院服務的大多數,而且該人群的人口比例正穩步上升。有證據證明,80歲及以上老年人緊急住院的比例明顯增長,一年當中老年人可以三次以上入住醫院。英國老年人成為占用醫院床位資源的最大群體。但是,不容樂觀的是,據調研,醫院提供老年人的服務沒有滿足老年人的個性需求,不適應老年人獨立生活,也無助于老年人的成就感。所以,常常有些護理服務被取消或根本就沒有付諸實施。

隨著人口老齡化程度的加重和老年福利制度的擴張,日本于1973年實施了住院醫療福利計劃,結果造成了不需要入院治療的老年人都住進了醫院接受常規的護理服務,從而導致了醫療資源的大量浪費和醫療保險基金的收不抵支。為此,日本政府于1990年啟動了 “黃金計劃”,1994年又修改了該法案,增加了護理之家的數量,擴大成人日間護理規模,以及倡導家庭護理員法案來應對老年人 “社會性住院”現象。

即使在經濟欠發達的拉丁美洲,由于人口結構轉型較快,老年人醫療服務需求的快速上升現象越來越成 為一 個不 可忽視 的問題。

慢性病和失能也正成為中國人口老齡化進程中一個普遍現象。有實證研究通過對北京市位于農村的大興區1002名和位于市區的新城區1160名65歲以上老年人的調查,發現新城區老年人慢性病患病率比大興區更高。在新城區,45%老年人的護理服務依靠雇傭保姆來完成,其余經濟條件較好的老年人不得不選擇去醫院接受護理。

二、“社會性住院”現象的狀況

\\(一\\)發達國家 “社會性住院”狀況

據統計,從1970~2000年,美國65歲及以上老年人在非聯邦醫院短期住院率明顯上升,盡管其中1980年代有所下降,但隨后仍呈提高趨勢。

在1994年,通過對紐約州248 656名住院居民調查發現,年齡是選擇住院的一個重要因素。不管住在城鎮還是鄉下,老年人都喜歡去住院接受護理。但是,高齡老年人更喜歡到社區醫院,不愿去外地醫院接受初級護理保健服務。

有學者通過對2005~2006年美國加利福利亞州入院病人數據庫的抽樣調查研究發現,555 538名65歲以上老年糖尿病患者中有1/5屬于潛在性住院者。其中,43.7%患者屬于如果預防及時就不需住院治療;56.3%患者屬于如果提供適當的長期護理服務就不需住院治療。兩類人群住院治療的費用達到了11億美元。

在日本,因中風或心臟病等疾病而臥床不起和患有老年癡呆癥的老年人數量,估計由2000年的280萬增加到2025年的520萬。這些老年慢性病患者中,大約有43%要住院6個月以上時間,有30%住院時間在1年以上。

\\(二\\)欠發達國家 “社會性住院”狀況

經濟發展水平不同的國家老年慢性病患者住院率不同。通過對1980年美國和波蘭兩個國家住院老年慢性病人的調查研究發現,美國老年慢性病人住院率比波蘭要高。隨著年齡的增長,老年慢性病人住院率趨高,而波蘭則保持不變或下降。但是,波蘭的住院老年人死亡比例比美國要低。然而,65~74歲、75~84歲以及85歲以上三個年齡組的住院老年人死亡率,波蘭都比美國高,特別是波蘭85歲以上年齡組的住院老年人的死亡率是美國的2倍。這也表明,不同國家老年人的醫療服務利用情況部分地受住院頻率、時長以及疾病性質影響,而且也受服務提供者 \\(組織\\)和公眾的價值觀和態度影響。有醫療服務需求的老年病患者也有可能因價格、不可及性、官僚主義、職業偏好以及迷信等因素而不愿意住院。

\\(三\\)我國 “社會性住院”狀況

有學者研究發現,某中醫院在1993~2002年間呼吸內科住院人數呈逐年上升趨勢\\(P<0.01\\),住院患者的平均年齡亦呈逐年上升趨勢 \\(P<0.05\\),住院患者年齡構成以60歲及以上老年住院患者構成最大,占70.53%。

心、腦血管疾病是老年人慢性病的主要病因。宋梅英等 \\(2006\\)研究指出,2000~2004年期間某醫院心、腦血管病住院患者老年人數占同期住院人數的11.64%。四年當中,心血管疾病累計絕對增長量和年絕對增長量分別為108、282、394、694例和105、174、112、300例,平均發展速度為188.9%,平均增長速度為88.9%;腦血管疾病累計絕對增長量和年絕對增長量分別為5、253、397、643例和5、245、144、246例,平均發展速度為190.0%,平均增長速度90.0%。

老年慢性病患者住院現象在城鄉之間的差異明顯。通過對某二甲醫院2002~2008年出院的15 315人次,年齡≥65歲的老年住院患者診療資料研究發現,城鎮老年慢性病患者的住院天數、總費用均高于農村的,而日均費用低于農村的。農村老年住院患者人數有遞增的趨勢,這與農村的老年化進程相一致。城鎮與農村老年患者的住院天數都呈遞減趨勢,城鎮更加明顯,這可能是因為醫療水平的不斷提高降低了住院天數,但總費用和日均費用卻逐年增高。

總體上,城鄉65歲及以上老年人住院率在1993、1998、2003、2008年分別是61‰、79.6‰、84.1‰、153.2‰。

三、“社會性住院”的負作用

\\(一\\)沉重的經濟負擔

老年慢性病患者反復住院對患者以及家庭和護理人員都產生了嚴重的臨床和經濟負擔。按照DA-LY估算,慢性非傳染性疾病所占疾病經濟負擔構成,世界平均水平為43.2%,我國為60%。僅2004年,美國糖尿病患者住院人群中有36%就屬于潛在性短期住院,他們一共花費了13億美元的醫療經費。潛在性長期住院者比例也增加了11.7%。

有研究通過對印度南部喀拉拉邦住院老年人的調查,不考慮經濟狀況,老年人住院率高于其他年齡組;貧窮老年人的住院率受經濟能力限制而下降。令人驚訝的是,有錢老年人住進官辦醫院比例也高于私營醫院。富裕老年人涌進官辦醫院的現象可能是他們患慢性病后支付不了高額的私營醫院護理費用。無論是貧窮老年人還是富裕老年人,一旦住院接受醫療服務,他們就會傾家蕩產,更談不上恢復健康和接受更好的醫療服務。

一項通過對墨西哥7540名60歲以上住院老年人的一年調查研究,發現每1例適當住院的老年人 \\(如急癥\\)一年平均醫療成本為1497.2美元,而不適當住院老年人\\(如慢性病\\)的平均醫療成本為2323.3美元?？梢?不適當住院老年人的醫療成本要高于適當住院老年人的醫療開支。其中多出的成本在于不適當住院老年人還要接受實驗室觀察 \\(7%\\)、醫生會診 \\(28%\\)、 藥物 \\(5%\\) 以及醫院管理\\(60%\\)。

\\(二\\)更差的健康狀況

許多住院老年人出院后的日常生活功能還不如他們原來的狀態。日常生活自理能力 \\(ADL\\)下降,對于住院的老年人是常見的現象,而且在入院后不久就發生。

原因在于:

其一,由于長期臥床導致骨質疏松以及病人之間的相互干擾而不能充分休息等原因,住院老年人有較大的風險。

其二,老年人入院時的憂郁情緒與隨后的健康結果之間呈現較強的正相關關系。調查發現住院期間加重的精神壓抑導致了老年人病情惡化,健康狀況難以提高。

其三,長期封閉式住院誘發病人情緒低落,不利于精神康復,有可能促發廢用性殘疾。

其四,實證研究表明,老年人住院時間延長,生活質量下滑,出院后需要更多的護理服務;年齡越大的患者,其日常生活功能恢復得更差,而且在住院期間更容易出現新的功能性障礙。

四、“社會性住院”現象的干預路徑

老年慢性病患者住院是潛在性住院現象\\(potentially hospitalizations\\)。這種現象非常普遍,而且是重復性行為。[28]所以,要預防潛在性住院。所謂預防 潛在性住院 \\(potentially pre-ventable hospitalizations,簡稱PPHs\\)是指如果預防及時和提供適當的長期護理服務就不用住院治療的人群。

眾所周知,醫療資源沒有被合理利用,老年人接受的醫療服務并不是必須的。換句話說,醫院提供的醫療服務效果也不明顯,這些醫療服務可以用比較便宜、又相對適用的其他護理服務計劃所替代,諸如社區護理、居家護理以及日間醫院等長期護理服務。

WHO認為,長期護理服務的目的在于 “保證那些不具備完全自我照料能力的人能繼續得到其個人喜歡的以及較高的生活質量,獲得最大可能的獨立程度、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴?！?/p>

\\(一\\)倡導居家護理

主張居家護理,是因為住院接受長期護理服務不僅經濟負擔重,而且康復效果不佳。老年病人回到家中療養,或者醫院與患者家庭聯合創造良好的環境有利于病人康復。

一些實證研究結果也證明了居家護理對慢性病康復的有效性。通過對巴西1593名60歲以上老年人的調查研究發現,在FHS\\(Family Health Strategy\\) 政 策下,居家養老的利用率是TPHC\\(TraditionalPrimary Health Care system\\)模式下利用率的2.7倍。利用人群一般是年齡越大獲益越大,此外還有教育水平不高的老年人,有住院史的老年人,以及生活自理能力下降的老人?？梢?提高老年人對居家護理的公平性、可及性,老年人的居家護理服務利用率會隨之上升。

通過對臺灣267對老人及其照護家屬的調查,發現老年人的ADLs、性別、婚姻狀況、主要照顧者的身份等是影響老年人及其家屬在健康生活品質差異上的重要因素。針對慢性病老年人,提高他們的日常生活功能獨立程度,以及加強家人間的密切關系均能有效地提升老年人的健康生活質量。

家庭照顧者要向社區醫院專業人員學習護理知識并與之一起承擔慢性病患者和失能老年人的日常生活照料。

\\(二\\)發展社區護理

據研究,無論居家養老還是機構養老 \\(日間醫院\\),大部分老年人都希望在健康狀況變化時仍然生活在自己原先熟悉的環境里,因而,老年人的居住安排對老年人的健康和長壽都有一定的影響。社區護理與居家護理一起為慢性病老年患者提供了一個比較熟悉的生存空間。相關研究進一步證實了這一觀點的科學性。

通過對美國238個社區護理之家的12 681名專職護理員的調查研究發現,如果一個社區護理之家有專職護理員,至少有以下一些好處:一是老年人住院率下降;二是老年人急診轉院率下降;三是老年人住院時間縮短;四是老年人醫護成本減少。

通過對心臟衰竭的住院老年病人調查,發現來自家庭和社區的社會支持對老年病人健康有較高的積極作用。有學者在對土耳其102位60歲 以上老年 人的調查后,研究發現老 年 人ADL受損水平和社區社會服務的支持度對老年人精神壓抑有較大關系。

國內的研究也顯示了相同的結果。對病情處在相對穩定期的慢性不可逆性疾病,應轉交給社區或家庭保健系統中養護,醫院僅僅在技術方面提供一定的支持,所以在醫療衛生資源尚很缺乏的情況下,積極發展社區醫療及家庭病床的建設,將是經濟合理的。

\\(三\\)開展社區預防

在社區開展護理預防對老年慢性病患者的健康有積極作用。有研究對出院后健康教育方式收集160例老年慢性心力衰竭患者,隨機分成干預組80例、對照組80例,均隨訪1年,觀察兩組3個月、6個月、9個月、12個月的健康知識教育,干預組、對照組的健康知識掌握例數分別是76、58,而二者生活質量分別提高45%、10%,病死率分別是3.75%、16.25%,再住院率分別是7.5%、50%,醫療費用分別是4 433 655、12 900 920元,且P值均在99%水平上顯著。

研究表明,與社區合作進行健康教育,心衰患者對臨床早期體征的警惕性和治療依從性有充分認識,提高了自護能力,改善和提高了生活質量,減少了再次住院率、死亡率、醫療費用。因此,大力推進慢性病的預防控制工作,規范社區衛生機構對慢性病的管理,控制慢性病患者的病情和并發癥,減輕慢性病患者入院時的危急程度,也有助于降低慢性病住院費用。

有通過實驗組與對照組實證研究結果表明,整體預防保健能夠加強社區老年慢性病患者的依從性,改善疾病的臨床指標,提高患者的生活質量,減少其再次入院率。

五、啟示

慢性病是人類社會發展過程中不可避免的現象,也是經濟社會發展中不得不付出的代價。老年慢性病患者導致的 “社會性住院”現象也是“看病貴,看病難”的一 個重要 誘因。在 我國“新醫改”中,必須下大力氣改變過去的 “重治療,輕預防”“重住院,輕社區”的錯誤認知。

\\(一\\)構建以 “家庭—社區”為中心的基層醫療衛生服務體系

慢性病多為終身性疾病,并常伴有嚴重并發癥及殘疾失能,使存活者的生命質量大大降低。腦血管病死亡是我國第一位的死亡原因,同時,腦血管病是致殘率很高的疾病。存活的腦血管病患者中,約有3/4不同程度地喪失勞動能力,其中重度致殘者約占40%。

因此,要重視發展社區服務和對老年人家庭照護者的支持。進而,政府加大對基層醫療衛生服務體系建設的財政投入,健全全科醫生和社區醫院首診的制度,讓基層社區醫療衛生在慢性病患者和失能老年人的“預防—接診—康復—護理”服務上發揮作用,同時,改變包括這兩類人群在內的社區病人動輒去大醫院就醫占床的不合理流向。

\\(二\\)把 “雙向轉診”機制真正做到實處

理論上,“分級診療,雙向轉診”制度有利于醫療資源的合理利用,能夠促進各類醫療衛生服務機構的科學布局。但是,各地實踐效果不理想,難以做到位。其中重要的原因在于兩點:一是上級醫院追求利潤最大化;二是居民對社區衛生服務中心醫療水平的不信任。如何改變這種困局?顯而易見地,第一, “打鐵還要自身硬”,社區衛生服務中心不僅要依靠制度扶持,而且要練好內功。利用政府不斷加大的財政投入,積極主動地通過 “請進來,走出去”方式提高醫護人員的業務能力。第二,各地醫衛部門要創新治理措施。除了提高出院后病人在社區衛生服務中心接受康復護理費用的支付比例以外,還要明確社區衛生服務中心的職能。通過政府購買服務的形式,讓社區衛生服務中心主要在預防、保健、康復護理以及健康教育與健康檔案管理等方面獲得必要的經費補貼,在現階段宜避免社區衛生服務中心對患者治療收入的過度依賴。

\\(三\\)逐步將慢性病和失能康復納入社會醫療保險

為了緩解 “社會性住院”現象的盛行,要將慢性病患者和失能老年人在居家和社區中接受護理康復的費用納入基本醫療保險支付范圍,這樣做的直接目的就是打消了失能和慢性病老年人只有去大醫院 “占床”才能享受醫保支付的顧慮,同時,也減輕了他們的經濟負擔。目前全國部分省市自治區都在推行該項政策,下一步工作重點是:擴大農村居民的覆蓋面,增加慢性病費用報銷病種,提高慢性病費用支付水平到適當的比例\\(因為國外相關研究表明[42],提高醫療救助待遇反而會刺激慢性病患者住院\\)。這不僅符合 “新醫改”推進 “基本公共衛生服務均等化”的要求,而且有利于將 “社會性住院”的兩大負面作用降到最低。從中長期來看,建立長期護理社會保險制度是解決慢性病老年人接受生活照料以及醫療保健產生沉重經濟負擔的必然趨勢。