在基本醫保廣覆蓋、?；镜膰橄?為了更好地保障高額醫療費用患者的權益,國家發展改革委、原衛生部、財政部、人社部、民政部、保監會等部門于2012 年 8 月聯合發布了 《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》\\(以下簡稱《指導意見》\\),這是健全多層次醫療保障體系、有效應對重特大疾病風險的重要舉措.截至 2013 年底,全國超過 50%的地方啟動了該項保險,其余地區將陸續在 2014 年 6 月前全面啟動.為了更好更快地讓該項保險落地生根、造福于民,有必要對許多模糊認識和觀點予以厘清.
一、居民大病保險的對象是城鎮居民醫保、新農合的參保人員
目前我國全面實行了城鎮職工醫保、居民醫保和新農合三種社會醫療保險,覆蓋 95%以上人口,發揮了極為重要的"?；?作用.在應對重特大疾病風險方面,城鎮職工醫保建立起了補充醫保予以分擔,但是城鎮居民醫保和新農合醫保則缺乏相應的措施,結果導致不少因病致貧、因病返貧的現象發生.為此,居民大病保險應運而生,其目的就是解決這一社會難點問題.因此,居民大病保險針對的是參加城鎮居民醫保和新農合的人員,并不包括城鎮職工醫保所屬參保人員.
城鎮居民醫保、新農合與城鎮職工醫保相比,最大不足就是參保人員的收入水平、籌資水平和保障水平相對偏低,在面對災難性疾病帶來的巨額醫療費用支出時顯得無能為力.為此,需要從其自身延展的角度去化解大病帶來的風險,這就需要建立一種類似于補充醫保性質的居民大病保險.所以對居民大病保險,城鎮職工醫保的參保人員不要抱怨抵觸,反而要以最大的熱情予以支持和宣傳,讓其生機勃勃地發展起來,發揮出應有的重要作用.
二、在城鄉統籌背景下解決籌資問題
《指導意見》指出:"城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區, 利用結余籌集居民大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區,在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源,逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制."在實踐中,城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區很少,多是采取新增保費的方式來籌資,增加的保費較少,人均 20~40 元之間,負擔并不重.
在此要強調的是,必須加大城鄉統籌力度,采取城市向農村傾斜的幫扶政策.目前,農村居民與城市居民相比,收入水平較低且患大病的幾率較高,如果農村地區居民大病保險單獨運行,則必然會增加人均繳費;如果將城鄉統籌起來,可充分發揮"大數法則",從而降低農村居民的人均繳費并增加基金運行的安全性、穩定性.
三、極度貧困人口的參保繳費和自付金額需社會救助
在實際運行過程中,存在這樣一種現象:盡管為極度貧困人員解決了參保費用,報銷比例也很高,但其始終無法承擔自付部分費用.對此,必須借助社會救助體系來進行徹底的幫扶.既要為其提供基本的醫療保障,又要不浪費醫療資源,對此可以采取定點醫療機構、定基本治療方案和醫療費用的方式予以解決,"基本醫保+居民大病保險"報銷之后的差額由社會救助兜底;當然也可逐步探索由居民大病保險基金全額支付的方式,即全額報銷極度貧困人員的大病醫療費用.
對經濟條件較好的家庭,則可根據各自的實際情況向商業保險公司購買人身健康險和重疾險,從而進一步提高健康保障水平,享受多層次健康保障.
四、大病的范疇應主要用醫療費用發生額度來判斷
《指導意見》所指的大病在嚴格意義上并非按照病種進行區分,而是按照患者承擔的自付醫療費用進行定義,因此在實際執行中,不能單純以病種作為唯一標準來劃定報銷的范圍和比率,可以采用"病種+自付醫療費用額度"的方式,但是最終需要按照"自付醫療費用額度"作為判斷標準,并以此設置遞進式報銷比例.
既然將自付醫療費用額度作為報銷的主要依據,就必須真實地把握享受對象及其家庭的整體負擔能力,一般將家庭作為考察單位對象較為科學合理,這樣可以避免將救助款項錯誤地分撥給那些患者個人負擔能力弱但家庭負擔能力并不弱的情形發生,從而發揮出最佳的綜合使用效益.
五、必須加大監管力度,防止居民大病保險變成"唐僧肉"
據統計,大病發生率大概在 1‰~3‰,發生費用額度一般大于 5 萬元,最終報銷金額大約占大病保險統籌基金總額的 85%.在治療的過程中,相關各方為了獲取更多好處,難免會侵蝕醫?；?對此,必須對大病患者的單筆較大支出或者單筆支出金額不大但累計金額較多的醫療費用強化監管,防止醫療機構、患者本人以及其它經辦人員浪費、侵占和挪用等現象發生.監管者應當對治療方案、用藥品種\\(含器材\\)、醫療機構級別等進行控制,取消此類患者自行高選藥物耗材和醫療機構的權利、打擊患者與醫療機構默契合作造成的虛假以及過度醫療行為、嚴禁醫療機構對患者采用引導式或恐嚇式消費等違規違法行為.在實踐中,典型違法違規行為主要有:虛構治療事實\\(掛床、隨意虛設住院時間及其用藥、憑空增加醫檢項目,等等\\)、將自費項目轉化為報銷項目、將大額項目拆解為多項小額項目、利用制度空白或偷換概念虛構支出項目進行侵占等.同時,充分運用現代電子信息技術手段,建立醫?；鹗褂眠^程的遠程監管平臺,實現實時動態監管,在醫保監管者自身力量較為薄弱的初期,可以采取向社會購買服務的方式,借助社會專業力量\\(如醫療監理機構等\\)實施全覆蓋的立體監督,讓違法違規行為無處遁形.
六、由醫保管理機構承辦更為妥切
《指導意見》指定具有資質的商業保險公司承辦居民大病保險,主要原因在于其網點覆蓋面廣、抗風險能力強、辦理相關保險業務的經驗豐富.但是筆者認為,讓商業保險公司承辦該項業務,盡管可以依托其成熟的資源優勢并可以起到相互監管的作用,但不是最好的選擇,將該項保險直接交由醫保管理機構執行,效果將會更好.
一是商業保險公司始終是以營利為目的\\(《指導意見》要求其堅持微利原則\\),不但在選擇對象時會挑肥揀瘦,而且最終必須獲利,與其將利潤讓渡給保險公司,何不留給參保人員.
二是患者報銷手續將會更加繁瑣,如果在現有運行比較成熟的醫保報銷系統基礎上進行優化,融居民大病保險為一體,就可一次性完成全部報銷手續,方便患者.
三是居民大病保險仍會涉及政府兜底的福利性政策,如果與社會醫保統籌在一起,就可讓患者切實體會到政府的關懷并充分享受到國家改革和發展的紅利.如果將其交由商保進行運作,則會削弱這種感受,政策的全面兌現也會因中間環節過多而大打折扣.
四是醫保管理機構將所有的社會醫療保險進行統籌,便于增強抗風險能力、全面掌握醫?；鹗罩攸c、有效實現區域間調劑,最終最大限度提升基金的綜合效益.
七、加大宣傳力度、簡化辦理手續
社會保險基金的安全始終與大數法則相關,因此相關管理部門必須加大宣傳力度,以典型的案例講解讓廣大群眾知其好處、從而動員更多人員積極自愿參與,為基金的安全運行和長期平衡打下堅實的基礎;另外,需要簡化征收保費和報銷醫療費用的手續,切實把方便留給參保人員,讓其體會到該項保險始終為民的服務宗旨.
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