一、英國人口老齡化現狀
英國是世界上第一個工業化國家,也是世界上最早建立社會保障制度的國家之一.二戰結束后,由于社會逐步穩定,經濟開始快速增長,國民生活水平不斷提高,再加上醫療衛生事業的發展和各項保健措施的完善,英國的老年人口不斷增多,進一步加劇了其人口老齡化進程.
聯合國的數據顯示:早 在 1950 年, 英 國 60歲及以上老年人口在總人口中的比例就已達到15.5%;進入 21 世紀之后,英國的人口老齡化程度發展 迅 速,2000 年 其 老 齡化水平已達到 20.8%;到2050 年,這一比例將會上升到 28.8%,接近 30%,屆時,將近 1/3 的英國人口是老年人口,人口老齡化形勢非常嚴峻\\(見圖 1\\).
與其他國家相比,由于在經濟水平、文化觀念以及人口發展狀況方面的不同,英國的人口老齡化在不同階段也呈現出不同的特點.
如表 1 所示,1950 年英國、意大利、西班牙、美國等國已進入人口老齡化階段,老齡化水平均在 10% 以上,其中英國的人口老齡化程度最為嚴重,已達到 15.5%.而與此同時,日本還處于生育水平較高的時期,其 60 歲及以上老年人口占總人口的比重僅達 7.7%.隨后,英國的老齡化水平不斷提高,20 世紀 80 年代,英國的老齡化水平已達到 20%.
21世紀初期,英國的人口老齡化進程略有放緩,2000年為20.8%,比1980年僅增長了0.8個百分點,其老齡化水平已低于同期的日本、意大利和西班牙,但仍然高于美國等國.
另據英國國家統計局的數據①,截至 2010 年底,英國 65 歲及以上的老年人口數量已達到 1030 萬,在總人口中的比例達到 17%,而 85 歲及以上的高齡老年人口數量增長至 140 萬,占總人口的 2.3%,至 2035 年英國 65 歲及以上人口在總人口中的比例將達到 23%,85 歲及以上的高齡老年人口將增長到 350 萬,在總人口中的比例達到 5%,16-64 歲人口的比例將從65% 下降到 59%,人口老齡化與高齡化的程度進一步加深.
二、英國社會養老服務的基本情況
在英國 , 社會服務是一個勞動力高度密集、職業化的部門.從提供服務的主體來看,這個領域表現出明顯的多樣化,除了政府提供的服務外,還有很多非營利機構和私人營利性機構提供的服務.社會服務的對象主要包括四個群體:老年人、殘疾人、精神病人、兒童及其家庭,其中針對老年人的社會服務所占的比重是最大的\\(劉明松,2008\\).
\\(一\\)發展歷程
英國最早開始參與社會服務起始于"濟貧法"時代,當時的貧困院為貧困者提供大量的食物和工作,同時為沒有經濟來源的兒童、老年人和殘疾人提供專門的救助服務.二戰后,英國著手建立福利國家,盡管還沒有專門的社會福利服務法,但在國民衛生法和社會救助法中都對社會服務有所涉及.
20 世紀 60 年代,英國的社會服務仍沒有形成獨立的部門,其職能由幾個不同部門共同行使,如中央的內務部、衛生部和住房部、教育和科學部都涉及社會福利服務,地方上的兒童工作部、福利部和衛生部門也都有這方面的業務.但各個部門之間分散管理、缺乏協調的弊端很快暴露出來.
1970 年,英國通過地方當局社會服務法,建立了統一的社會服務制度.該法律規定,地方當局必須建立獨立的社會服務委員會,任命一名主任負責管理當地的社會服務.新建立的社會服務部門在機構設置上,基本由四部分構成,即福利服務機構\\(包括老年公寓日間照料機構\\)、社會工作專業服務組、培訓研究機構和行政機構.這一階段,英國的社會服務獲得了較快發展.
20 世紀 90 年代以來,西方諸多福利國家面臨經濟發展衰退、失業率居高不下、人們對高稅負不滿等經濟社會問題.英國開始把注意力轉移到發揮傳統的志愿部門的作用,鼓勵私營部門和志愿組織參與,減少由公共機構直接提供的服務,即在社會福利服務領域建立"準市場"機制,政府盡量減少作為直接服務提供者的角色,而是讓私人企業和社會志愿組織作為服務供給者直接提供服務.其改革的核心目標是將福利國家改造為福利社會,采取的主要措施包括:一是把與社會福利有關的如學校、醫院等資產出售給個人;二是將部分由國家出資、管理的社會福利項目交給私人企業來運營,如養老金的管理就委托給私人組織進行;三是將部分社會服務的供給委托給營利性的企業,政府購買其服務,同時國家積極鼓勵社會組織、志愿部門興辦社會服務項目,加大社會服務項目的市場化和商業化程度;四是減少國家提供的福利項目和服務項目,促使居民向市場購買服務\\(劉明松,2008\\).
\\(二\\)管理體制
英國的老年社會服務主要由衛生部和地方社會服務部門管理.1974 年之前,衛生部門負責主要的長期照護服務,隨著20世紀70年代英國"去機構化"呼聲的提高,以及"社區照顧"\\(Community Care\\)理念的出現,特別是 1974 年地方社會服務部門的成立,老年人的社會服務責任逐漸由中央健康單位轉移到地方社會服務部門.從職能劃分上來看,衛生部主要負責老年人的衛生服務體系,社會服務的政策和標準制定、監督與管理等職能;地方政府則主要承擔著對老年人的服務評估、服務信息發布、養老資源配置、服務購買等具體工作,包括公正、合理地配置國家養老資源,建立需求評價體系,根據評估結果決定老年人享受何種服務.
英格蘭、蘇格蘭都有專門的機構負責監察和評估養老服務機構的組織,如英格蘭的照顧質量委員會\\(Care Quality Commission\\)、蘇格蘭的社會服務監察會\\(the Care Inspectorate\\),都是具體負責境內整個社會服務評估、監督工作的部門.
\\(三\\)服務類型
英國的養老服務類型多樣,可以根據老年人的身體狀況、經濟狀況以及需求的不同為其提供不同的服務內容.
1. 居家養老服務\\(Home Care\\)
這種服務針對的對象一般是居家但活動不太方便的老年人.根據老年人的身體、經濟和需求狀況,由照護者提供每天幾次或者每周幾次的服務,包括助潔、做飯、穿衣、個人照護、送餐上門等生活服務,以及注射、吃藥等需要一定醫護知識的服務.這種服務機構養老成本低,地方政府可以根據老年人的實際需求來提供相應的服務.這類服務很多是由公立或者慈善機構提供,很多慈善機構提供這種服務都是免費的.另外,還有很多志愿者也可以幫助老人買東西、清理花園,陪老人聊天等.
2. 日間照護服務\\(Respite and Day Care\\)
這種服務主要是針對居家的老年人提供短期照護,包括日托或者短時間的托養.如當家庭照顧者有事外出或度假時,可以把老人臨時送來照護.根據老年人或其照護者的需要,可以是照護幾個小時或者幾天,非常方便、靈活.日間照料機構有穩定的場地和設施,有活動場所,可以吃午餐和開展娛樂活動,也可以針對需要短期護理的術后老年人提供必要的康復護理服務.許多民營的養老服務機構都可以提供這種短期的托養服務.
3. 老年公寓\\(Sheltered Housing\\)
這是一種為生活基本能夠自理、對他人依賴性不大,并且有人照護的老年人提供服務的設施,一般是平房或者是專門建的養老院.公寓有醫療、保衛人員,還配有緊急呼叫裝置,相對獨立,有個人隱私空間,但是也有服務,有公共的休息區域.這種模式的養老院在英國很多,因為它比較適合大部分的老年人.
4. 養老院 / 護理院\\(Care Home\\)
這類服務一般針對的是鰥寡孤獨、生活自理能力較差、需要長期照護、缺乏家庭支持的老人.這類老人的照護工作量大,往往超出其家庭的承受能力.有的照護工作特別是護理性質的工作,帶有一定的專業性,往往依賴此類機構.這類機構一般有兩種類型:一種是不帶醫療服務的養老院\\(Residential Care Home\\),主要是為老人提供助餐、助浴、助行、助廁等服務,目前英國共有這類養老院 12,917 個,床位數 245,942 張;還有一種是帶醫療服務的護理院\\(Nursing Home\\),除了基本的生活照護服務之外,還有專業的醫療、康復和護理服務等,目前英國共有這類養老院 4675 個,床位數 218,387 張.
另外,英國還有很多專門針對有某種特殊需求的老年人的養老院或者護理院,如臨終關懷機構\\(Hospices\\)、專門看護癡呆病人的養老院等\\(Care Home for Dementia Patients\\).
\\(四\\)服務供給主體
20 世紀 90 年代以來 , 英國開始在社會服務領域建立"準市場"機制,鼓勵私營部門和志愿組織充當直接服務提供者,政府則盡量減少充當服務供給者的角色,更多地是充當政策制定、監管、評估以及購買服務的角色.目前英國養老服務的供給越來越多地呈現出多元化和市場化的特點,政府直接提供服務的比例越來越小,更多地是依靠民營養老服務機構和慈善組織為老年人提供各種養老服務.
1. 地方政府
與國民健康服務體系\\(NHS\\)由國家資助完全免費不同,接受政府提供的社會服務,首先要經過家庭財產的調查審核,且由于申請的人員較多,還需要一個時間較長的等候期;這樣,許多民間資本和慈善組織開始為老年人提供各種養老服務.
如圖 2 和圖 3 所示,無論是在居家養老服務還是在養老院 / 護理院的供給上,政府直接提供服務的比例都已經很低了.2010 年,居家養老服務的提供者中,地方政府僅占 11.0%,由私人提供的比例則高達 74.0%;另外,由地方政府建設運營的護理院僅占 16.0%,由私人運營的護理院比例則高達 63.0%,還有 21% 的護理院是由慈善組織建設運營的.
但需要注意的是,在英國,即使是政府投資建設的養老院,也沒有什么稅收、貸款或者用地方面的優惠.他們和民營的養老機構一樣,都要根據市場規律來運作,各種補貼也都是直接支付給老年人,并不存在有給養老院的建設補貼或者運營補貼等資金方面的支持.
2. 民營機構
英國養老服務主要由民間提供,他們會根據市場的需要進行嚴格的市場調查,包括調查當地的人口數、老年人口數、目標人群的數量和購買力,已有的養老服務市場情況,如養老服務機構的種類、規模,再根據市場調查結果來決定自己的目標人群和服務定位,另外還會考察當地的房價\\(因為老年人一般會把房子出售以住養老院,他們往往會估算房子出售之后住養老院的年數\\)、交通等情況,綜合判斷之后再去銀行貸款投資,然后開辦運營.
英國的民營養老院種類很多,從普通型到豪華型都有,費用每年 20,000 英鎊到 100,000英鎊不等,老年人可以根據自己的身體、收入情況來自由地選擇想要入住的養老院.英國有許多著名的民營護理機構,如英國護理公司\\(Care UK\\)有 90 多個護理之家和 8000 余名工作人員,步柏\\(BUPA\\)公司在 190 個國家設有 400 余萬個護理之家.這種私立的護理機構費用高,但設施、條件都比政府辦的要好.
3. 慈善組織 / 志愿者
這部分群體也為英國老年人提供了大量的養老服務,目前英國主要的老年慈善組織有"關心老年人協會"\\(Age Concern\\)、"全國照顧老年人學會"\\(The National Corporation forthe Care of Old People, NCCOP\\)和"幫助老年人協會"\\(Help theAge\\)等.除了慈善組織之外,還有一些非正式的服務提供者,如家庭成員、朋友、鄰居也為老年人和殘疾人提供了大量的服務.2001 年,英國有 590 多萬名非正式的志愿服務者,他們絕大部分來自社區志愿組織,其中大部分\\(大約在 250 萬-340 萬之間\\)是女性.
在英國老年服務的混合型福利模式中,國家、社區、志愿組織和民營的服務之間構成了相互支持、相互補充的關系.政府主要充當政策制定、管理監督、出資購買服務等角色,社會服務的主要事務則交由民營企業和志愿組織來承擔,這樣不僅給予了后者更大的發展空間,也能最大程度地豐富社會服務的種類和項目,更好地滿足老年人的需求.
\\(五\\)資金來源
購買養老服務的資金一部分來自于老年人個人,一部分來自于政府.如果老年人的家庭財產低于 14,250 英鎊 / 年,那么老年人的服務費用就由地方政府來買單.如果老年人的家庭財產在 14,250 英鎊 / 年至 23,250 英鎊 / 年之間,那么政府每支付 250 英鎊,老年人就要另外再支付 1 英鎊 / 周.例如,如果某老年人的家庭財產為 20,000 英鎊,那么就需要另外支付 23 英鎊 / 周.如果老年人的家庭財產在 23,250 英鎊 / 年以上,那么就要完全自費購買服務了.根據照顧質量委員會\\(CQC\\)的統計,在 2012-2013 年間,僅英格蘭就在成年人的社會服務中花費了 172 億英鎊,其中有 89 億英鎊\\(52%\\)用于 65 歲及以上老年人的社會服務費用支出.未來隨著老年人口數量的增長和養老服務需求的增大,政府的投入和支出將會越來越多,這已經成為英國養老服務領域面臨的一個主要問題.
\\(六\\)監管評估
英國養老社會服務實行"契約制"--政府花錢從服務機構購買服務,然后再將這些服務提供給相關需求者.在實施過程中采取項目管理的模式,有一套完整的工作管理規范、流程以及評估指標和體系.眾多服務機構一起接受項目評估,因為只有通過政府評估的機構才能拿到政府購買服務的經費.在整個服務提供的過程中,政府會定期檢查或不定期抽查這些機構的服務質量,機構的人員配置、服務人員培訓、服務設施配置、服務質量和標準、服務價格等都會受到政府的監督和檢查,不符合合同要求的服務機構會被政府按照違約處理,承擔相應的法律和民事責任\\(陳成長,2010\\).
各地方政府都有專門負責評估、監察的機構,如英格蘭的照顧質量委員會\\(Care QualityCommission\\)、蘇格蘭的社會服務監察會\\(The Care Inspectorate\\)等.他們的工作職責一般包括:制定政策、護理院的注冊與管理、監督服務質量、接受和處理投訴、公布養老服務機構信息、監察服務機構、公布監察結果、發布年報信息等.如蘇格蘭的社會服務監察會就是這樣一個監察機構.該機構在蘇格蘭有 17 個辦公室,負責整個蘇格蘭地區養老服務機構的監察和管理,每年都會聯合其他如衛生、警察、社會工作部門等對兒童、老人以及成年人的服務質量進行監督.機構每年都有一個檢查規劃,但實際上絕大部分都是突擊檢查,檢查和評估內容主要是從環境、服務、工作人員、管理人員等幾個方面進行,評估結果在每年的10 月份公布在網站上.根據評估結果,會給予不同的處理意見,包括提高和改進服務的建議、要求等,甚至可以暫?；蜿P閉評估不合格的養老機構.此外,還受理公眾對養老服務機構的投訴,并和相關部門溝通.
三、英國社會養老服務的經驗與存在問題
\\(一\\)主要經驗
1. 有完善的建設、管理和服務標準
英國的養老服務有著完善的法律和標準體系支撐.針對老年人的健康服務和社會服務需求,英國政府不斷完善和出臺相關的法律,包括《國民健康服務法》、《國民保健法》、《全民健康與社區照顧法案》、《國家老年服務框架》等,同時,還有《國家黃金標準框架》這樣的詳細、具體的標準體系來確保服務標準和服務質量.這些法律和標準,從養老機構的建設、養老服務的內容、對養老機構的管理與評估等方面均作了詳細的規定,為英國老年人享受養老服務提供了一個很好的法律保障.
2."以人為本"的建設與服務理念
英國的養老機構規模都不大,擁有 50、60 張床位的就算是規模大的,一般的養老機構大多是二十幾張床位.在建設和服務中,這些養老機構都秉承"以人為本"的原則,盡可能滿足入住老人的需要.養老機構通常辦公面積很小,會議室也不大,但供老人活動的多功能廳卻很大,其室內裝修、墻面裝飾都非常溫馨,也很安全、衛生,并配備有非常專業化的設備.比如很多養老機構的床墊可以根據老人的體重調節軟硬度,自動化的洗浴設備可以在很大程度上降低護理員的工作強度,并且注重保護老人的隱私和個性化需要,非常溫馨適用.
服務人員的專業化程度也很高,會根據每位入住老人的家庭、身體狀況以及興趣愛好提供個性化的服務.可見,在英國的養老服務機構中,"以人為本"的理念在很多細節方面都能得到充分體現.
3. 充分發揮民營和志愿組織的力量
多元化、市場化、專業化是英國養老服務的主要特點.從 20 世紀 80 年代起,英國的社會服務領域就出現了一個最顯著的特點,即混和經濟型服務,也就是服務供給主體的多元化.
政府開始從直接的服務供給者中退出來,鼓勵民營和慈善組織發展養老服務,政府更多的是政策制定、監督管理和購買服務,這在很大程度上減少了政府的資金投入和服務壓力,也豐富了養老服務的內容和種類.養老服務市場進一步細化,服務水平也更加專業化,更大程度地滿足了老年人的服務需求.
4. 有嚴格的監督管理體制
如前所述,英國有專門負責評估、監督和管理養老服務機構的組織.這些組織的主要任務就是監督和管理服務機構的服務質量,確保服務機構能夠根據老年人的需求提供相應的服務.他們有完整的評估、監督和檢查機制,有專業的人員隊伍和專家隊伍,每年都會對養老服務機構進行檢查,并公開檢查結果,提出改進的意見,同時還會根據老年人的需求以及投訴來提出完善服務的建議,以確保為老年人提供服務的質量.
5. 注重社區照護服務的發展
20 世紀 90 年代之后,針對老年人口迅速增加、服務費用和服務壓力不斷增加等問題,英國政府在 1990 年頒布實施了《國民健康服務和社區照顧法》,開始了依托社區的社會服務體系建設,把長期在醫院接受護理的老人轉移到社區進行照護,由醫院護理轉為社區服務.
這在很大程度上緩解了醫療健康服務的壓力.目前英國的老年服務大部分都在社區進行,包括老年人活動中心、日托所、老年公寓、護理院等服務都可以在社區內提供,社區有專業的護理人員、社會工作者、志愿者為社區的老年人提供服務.
\\(二\\)目前面臨的問題
1. 經濟衰退,社會服務費用縮減
隨著英國經濟的衰退,政府投入社會服務方面的費用支出也在縮減.英國的社會服務主要由地方政府承擔,隨著英國經濟的滑坡,中央政府給地方政府的經費縮減了將近三分之一,但同時又不允許服務質量下降,因此地方政府的壓力很大.費用的縮減也引發了一系列的問題,這其中包括服務質量的下降.2010 年英國養老院中因為暖氣不足而被凍死的老年人比例比 2009 年提高了 29%,送餐上門的服務也明顯減少.
2. 護理丑聞頻發,服務滿意度下降
最近幾年,英國出現了很多虐待老人的丑聞,同時由于政府縮減了在養老服務上的投入,很多調查結果都顯示出了公眾對養老服務滿意度下降的趨勢.根據英國一家慈善機構的調查報告,被訪的老年人當中有10%左右認為護理院提供的飲食不夠,50%左右認為穿的不夠體面,還有 45% 的老年人覺得不安全,79% 的老年人認為政府提供的服務不如以前,還有 10% 的老年人感到孤獨.
3. 護理人員收入低,流動性高
與其他工作人員相比,英國的養老護理人員收入也比較低,僅僅是剛過平均收入水平,并且隨著英鎊的貶值,實際的收入水平在不斷下降,因此護理人員的流動性很大.此外,很多護理人員是國外的移民,其母語不是英語,和老人溝通起來也有問題.這種文化上的差異,再加上護理人員的不斷流動和變換,很難給老年人提供一種安全、可持續的服務,在很大程度上影響了為老年人提供服務的質量.
四、對我國的啟發與借鑒
根據十八屆三中全會的精神,我國正在加快推進社會養老服務體系建設,加快發展老齡服務事業和產業.英國的養老服務經過長期的發展,已經建立起較為完善和成熟的體系 , 盡管他們在養老服務方面也面臨著一些問題,但還是能給我們提供很多啟發,包括:
\\( 一 \\) 健全完善政策法規與標準體系
近兩年我國出臺了一系列加快推進社會養老服務體系和養老服務業發展的政策文件,很大程度上推進了養老服務的發展;但仍需要進一步在內容和實施細則上制定更加具體的措施,包括進一步推進養老服務體系的標準化進程,重點針對養老機構的建設、服務內容、服務需求評估、服務質量評估等方面,制定相應的標準,以此加強和規范養老服務的發展.
\\(二\\)大力引進民間資本,充分發揮市場力量
為加快推進養老服務的市場化進程,發揮政府在政策制定、管理監督、扶持引導以及滿足困難老年人基本養老服務需求方面的作用,應將更多的養老服務交給社會力量來承擔.要引導市場力量進一步細分服務市場、進行市場調研,在此基礎上摸清老年人的服務需求,作出較為準確科學的市場判斷,推進養老服務的建設步伐.
\\(三\\)提高養老機構的專業化水平
在加大護理型養老機構的建設方面,重要的是根據老年人的實際需要,發展不同類型的養老機構.如在機構的建設上,不一定要貪大求全,而應該依據類型的不同,著重在功能和服務上提高專業化水平.針對失能、高齡、癡呆、需要術后康復、需要臨終關懷等特殊需求群體,建立規模適當、功能配置較全、專業化水平較高的養老服務機構.
\\(四\\)加快養老服務人才隊伍建設
包括逐步開展養老服務專業人才的教育、培訓、技能訓練等.可以在大學、職專開設養老服務專業,實施專門教育,培養專門人才,也可以積極開展社會教育和業余培訓,舉辦各種類型的專業護理人員培訓班.另外還要進一步拓寬養老服務人員的職稱晉升空間,提高他們的工資待遇,以此設法降低人員的流動性.同時還要加快養老服務人才市場的培植,依靠市場力量來及時傳遞養老服務人員的需求信息.要積極培育并形成信息暢通、引導人才流向、調節人才分布結構、促進人才成長和行業發展的職業經理人、專業服務人才市場.
\\(五\\)加強和完善監督管理機制
我國的養老服務發展較晚,因此在服務質量的評估、監督與管理方面還沒有形成一個較為完善的體系.一方面是缺乏相應的評估標準和規范,另一方面也沒有一個專門的機構或者組織來負責整個養老服務的監管.我們可以借鑒英國的模式,如可以單獨成立一個機構來負責,也可以由某個部門來牽頭負責,或者委托第三方的社會組織來負責對養老服務機構的評估與檢查等.
\\(六\\)進一步加強居家養老和社區養老服務
總體來看,目前我國的機構養老發展較快,但真正起基礎作用和依托作用的居家養老和社區養老發展較慢.英國最早也是大力發展院舍型養老機構,之后才發現社區在養老服務中的重要作用,繼而大力發展社區照護的服務模式,把健康服務、社會服務都下沉在社區開展.
我國現在已經提出了構建"以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐"的社會養老服務體系,但居家養老和社區養老服務發展還比較滯后,無論是在基礎設施建設、服務人員隊伍,還是在市場化運作方面,都明顯不能滿足實際需求和未來的發展.當前,我們尤需要在服務輸送機制、人員和經費的配備上建設起一個運作自如、辦事效率高的社區服務機制.
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