單肺通氣 （one lung ventilation,OLV）是常用于胸外科手術的通氣作用方式，其可導致肺組織通氣/血流比值平衡紊亂，還可誘發低氧血癥等嚴重并發癥[1].缺氧性肺血管收縮 （hypoxic pulmonaryvasoconstriction,HPV）是肺組織血流自身調節作用的重要生理機制。麻醉藥物吸入后可不同程度抑制HPV,使得OLV時肺內分流率 （Qs/Qt）明顯增加，而動脈氧分壓 （PaO2）則明顯降低[2].近些年相關藥物研究證實，七氟烷吸入后達到最小MAC值時，不會對HPV產生嚴重影響作用[3],且可抑制炎癥介質因子的釋放而緩解OVL所致炎癥反應的嚴重程度[4],從而起到有效保護肺組織的藥理作用。因此本研究擬觀察七氟烷預先吸入對OLV患者肺內分流和血流動力學的影響。
1 對象與方法
1.1對象
67例OLV患者均為本院2010年5月至2013年10月期間行胸外科手術治療的患者，已除外合并有心肝腎等重要臟器組織、嚴重低蛋白血癥及其他系統性疾病者。上述患者根據治療意愿分為2組，A組 （33例）：男20例，女13例，平均年齡 （55.7±7.8）歲，平均體重 （61.2±8.5）kg,ASAⅡ級23例，ASA Ⅲ級10例；B組 （34例）：男22例，女12例，平均年齡 （56.4±7.7）歲，平均體重（60.5±8.7）kg,ASAⅡ級21例，ASA Ⅲ級13例。各組患者一般資料比較無統計學差異 （P >0.05），見表1.
1.2 麻醉處理方法
1）麻醉誘導方法所有患者手術治療前均需禁食禁水24h,并密切監測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征變化情況，進入手術室后建立靜脈通道。在持續吸氧狀態下，采用舒芬太尼 （0.4g/kg）、維庫溴銨 （0.1mg/kg）、丙泊酚 （2.0mg/kg）、咪達唑侖 （0.05mg/kg）等麻醉藥物予以誘導處理，可根據生命體征變化對上述藥物予以調節。機械通氣設置相關參數為：潮氣量8~10ml/kg,呼吸頻率12~16min,吸呼頻率比值1∶2,PETCO235~45mmHg.麻醉誘導處理前行橈動脈穿刺置管，右頸內靜脈穿刺則置管在右心房處。
2）麻醉維持方法A組：患者氣管插管完成后使用七氟烷吸入0.5h,吸入結束后行OLV,靶控靜脈滴注丙泊酚+瑞芬太尼麻醉維持至手術治療結束。七氟烷預先吸入濃度維持的收縮壓需高于術前20%收縮壓；B組：靶控靜脈輸注丙泊酚復合瑞芬太尼全憑靜脈途徑進行麻醉。所有患者均需間隔0.5h靜推0.05mg/kg劑量的阿曲庫胺維持肌松。治療期間需維持患者生命體征平穩狀態。
3）臨床觀察指標所有患者麻醉誘導處理后在雙肺通氣 （TLV）平臥位 （T1）及側臥位（T2）， 以及OLV 30（T3）、60（T4）、90min（T5）及術畢（T6）等不同時間點，詳細記錄PaO2、PaCO2、HR、MAP及Qs/Qt等血流動力學及相關指標。
1.3統計學分析
本研究數據資料均采用SPSS13.0統計軟件予以分析和處理，組內比較采用重復測量方差分析，組間采用單因數方差分析。
P <0.05表示差異有統計學意義。
2 結果
2.1兩組OLV患者一般資料比較兩組OLV患者在性別、年齡、體重、FEV1、OLV時間、手術時間及術前動脈氧分壓等方面比較無統計學差異 （P >0.05）， 見表1.【1】
2.2兩組OLV患者肺內分流率、血流動力學變化比較兩組OLV患者T3、T4、T5時PaO2明顯低于T1、T2時（P <0.05），而Qs/Qt明顯高于T1、T2時（P <0.05）， 且A組T3、T4、T5時Qs/Qt明顯低于B組 （P <0.05），T6時兩組OLV患者Qs/Qt、PaO2與T1、T2時比較無統計學差異（P >0.05）， 見表2.
3 討論
目前相關研究證實，HPV是由低氧直接作用于肺組織血管和間接誘導細胞因子釋放等因素共同作用所致[5].其中OLV前七氟烷預先吸入處理可明顯影響前列腺素、內皮素、組胺、血小板激活因子、白三烯等介導HPV反應細胞因子的合成與釋放過程，從而間接調節和控制對HPV的影響和作用，最終降低肺內分流率[6,7].當行OLV治療時，HPV是明顯降低肺內分流、預防低氧血癥的重要作用機制。相關研究證實：當肺組織萎陷導致機體嚴重缺氧時，HPV可在15min時發揮效應，直至1h時作用可達到最高峰，而在隨后缺氧4h內未出現顯著性改變，肺內分流和PaO2會隨著OLV延長而逐漸得到改善[8,9].PaO2與Qs/Qt變化趨勢相一致，而方向則明顯相反，隨著Qs/Qt降低而PaO2逐漸升高。
本研究結果顯示，兩組OLV患者T3、T4、T5時Qs/Qt均明顯高于T1、T2時， 而A組Qs/Qt明顯低于B組，此結果提示七氟烷預先吸入較丙泊酚+瑞芬太尼全憑靜脈方式可明顯減輕肺內分流。分析原因可能為[10,11]:①本研究中七氟烷吸入濃度在1MAC內，預先吸入作用時間為0.5h,此種情況下七氟烷不會對HPV造成明顯的影響作用；②七氟烷預先吸入可在某種程度上擴張肺組織血管，行OLV后患側HPV所致肺組織內血流重新進行分布時，通氣治療一側肺組織血管出現明顯擴張，進而接受重新分布的額外血液，最終明顯改善肺組織內通氣/血流比的平衡紊亂狀態；③七氟烷預先吸入可明顯改善OVL后炎癥反應的嚴重程度，從而在一定程度上保護患者肺組織。
綜上所述，與丙泊酚復合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉方式比較，七氟烷預先吸入對OLV患者肺內分流影響較小，而對PaO2影響無明顯差異性，具體作用機制尚需深入研究。
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