經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術（ transjugular intra-hepatic portosystemic shunt TIPS） 于 1989 年開始應于臨床，經過 20 余年的臨床實踐證明，其可有效降低門脈壓，在治療門脈高壓性食管、胃、腸的靜脈曲張破裂出血、頑固性腹水和肝性胸水等疾病方面效果顯著。
TIPS 術中麻醉方式選擇包括靜脈麻醉及局部麻醉，如果術程延長或者患者血流動力學不穩定，建議使用全身麻醉[1].本文對我科 2013 年 1 月至 2014 年 1 月期間行 TIPS 術 76 例患者的臨床資料進行分析，比較靜脈全麻聯合喉罩機械通氣、靜脈全麻聯合氣管導管機械通氣和靜脈全麻自主通氣組與局部麻醉組四種麻醉方式在 TISP 術中應用的應用價值及安全性。
1 資料和方法
1.1 臨床資料： 收集我科 2013 年 1 月至 2014 年 1 月接受頸靜脈肝內門腔靜脈分流術（ TIPS） 患者 76 例：
A1 組即聯合喉罩組 25 例，男 17 例，女 8 例，年齡 37 ~86 歲，平均（ 56.18. ±17.40） 歲； A2 組即聯合導管組 10例，男 4 例，女 6 例，年齡 37~70 歲，平均（ 56.15.±16.35） 歲； A3 組即自主通氣組 15 例，男 9 例，女 6 例，年齡 37~61 歲，平均（ 56.16±15.40） 歲； B 組局部麻醉組26 例，男 14 例，女 12 例，年齡 37 ~ 60 歲，平均（ 56.19.40±17.35） 歲，四組患者年齡無統計學差異。入組標準： ①符合 TIPS 適應癥，無 TIPS 禁忌癥； ②靜脈全麻組患者滿足美國麻醉醫師協會（ ASA） 標準 1~3 級。
③術前患者無休克發生； ④術前無肝性腦??； ⑤靜脈麻醉藥物： 予噴他佐辛、丙泊酚、庫溴銨，局部麻醉藥物：利多卡因。
1.2 方法
1.2.1 手術方法： TIPS 術方法參見 2004 年版《經頸靜脈肝內門體靜脈分流術臨床技術指南》。術中器材：
①東芝平板 DSA; ②術中導管： 5F-Yashiro 導管、5F-Cobra 導管、5F - 豬尾導管 ③ 40mm × 6mm 球囊； ④80mmX8mm FLUNCE 覆膜支架1.2.2 麻醉方法： 患者術前禁食 12h,禁飲 10h.術中由麻醉醫生負責給藥及連續監測心電圖（ ECG） 、無創血壓（ NIBP） 、脈搏血氧飽和度（ SpO2） .A 組： 予地佐辛 5mg 靜推后，芬太尼 2μg/kg,丙泊酚 0.5~1 mg/kg飽和量靜推誘導麻醉。予丙泊酚 4~6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼 4μg·kg-1·h-1、右美托咪定 0.3~0.7μg·kg-1·h-1.持續微量泵入維持麻醉。待患者意識喪失，睫毛反射消失后經口插入喉罩（ A1 組） 或插管（ A2組） ,成功后固定好喉罩/插管連接麻醉機，機械控制呼吸后行 TIPS 術； 即喉罩通氣靜脈全麻下施行 TIPS術。A3 組： 予地佐辛 5 mg 靜推后，右美托咪定 1μg·kg-1·h-1靜脈緩推 10min 誘導麻醉，待患者入睡，持續微量泵入右美托咪定 0.3~0.7μg·kg-1·h-1、瑞芬太低 4μg·kg-1·h-1維持麻醉，保留自主呼吸 Venturi 面罩吸氧（ 3~6 L/min） 行 TIPS 術； 患者可喚醒，喚醒后可再次進入睡眠狀態。即靜脈全麻自主通氣下施行TIPS 術。B 組 5%利多卡因 5mL 局部浸潤麻醉。
1.2.3 監測指標： 記錄四組術前、術中、術后患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度及患者對 TIPS 術中反應情況； 記錄四組手術操作時間、蘇醒時間（ 手術結束至呼之睜眼并能配合簡單指令后拔除口喉罩或氧氣面罩的時間） 及機械輔助通氣的并發癥的情況； 觀察四組術中 DSA 圖像質量。
1.2.4 vas 疼痛評分標準[2]0 ~ 10 分，0 分： 無痛； 3 分以下： 有輕微的疼痛，患者能忍受； 4~6 分： 中度疼痛，尚能忍受； 7~10 分： 重度疼痛，疼痛難忍。
1.3 統計學方法： 應用 SPSS17.0 軟件。計量資料以（ x珋±s） 表示，均數比較采用 t 檢驗、方差因素分析，以 P<0.05 為差異具有統計學意義。
2 結 果
2.1 四組患者術中血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征的比較： 四組術中生命體征各值變化無差異（ P>0.05） ,無統計學意義。（ 見表 1）【1】
2.2 四組術中各時間段疼痛反應： A1、A2、A3 較 B 反應較輕（ P<0.05） ,A1、A2 及 A3 三組之間疼痛反應無明顯差異（ P>0.05） .四組手術時間比較（ 不含蘇醒時間） ,A1、A2 及 A3 較 B 術中時間短（ P<0.05） ; A1、A2及 A3 三組術中時間（ 不含蘇醒時間） 無差異（ P >0.05） ; A1、A2 及 A3 蘇醒時間無差異（ P >0.05） .靜脈麻醉機械輔助通氣的并發癥比較，A3 較 A1、A2 明顯減少（ P<0.05） ; 術后肝性腦病發生率比較，四組均無差異（ P>0.05） .（ 見表 2）【2】
2.3 四組術中 DSA 圖像質量比較，A1、A2 及 A3 較 B圖像質量好（ P<0.05） ,而 A1、A2 及 A3 三組圖像質量無差異（ P>0.05） .（ 見表 3）【3】
3 討 論
經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術（ transjugular intra-hepatic portosystemic shunt TIPS） 是目前治療門脈高壓性食管、胃、腸的靜脈曲張破裂出血、頑固性腹水和肝性胸水較好治療方法，其中在治療門脈高壓性食管胃底靜脈曲張破裂出血行胃鏡下止血治療無效時為首選治療方法[3].患者在發生門脈高壓導致食管胃底靜脈曲張破裂出血時，患者圍手術期期間生命體征可不平穩，同時因為 TIPS 手術自身難道大，手術時間較長，所以患者在術中承受手術所帶來的痛苦較大，尤其局麻下術中患者配合較差，導致圖像質量較差，影響術者術中觀察，從而導致手術難道診斷。隨著科學技術的發展，在手術中可以應用的麻醉方式也越來越多，常見的有神經傳導阻滯、全身麻醉、清醒鎮靜、局麻等，在選用麻醉方式時要以提高手術安全性及成功率、患者的舒適度為主要目的 .新的靜脈麻醉藥物被研制和廣泛應用后，在各種短小手術中靜脈全身麻醉已被普遍應用。使患者在手術過程中的環境始終處于安靜、舒適，對于消除患者的恐懼和焦慮心理非常有效。在臨床應用中發現，靜脈全身麻醉具有起效快、效能強，患者的依從性良好，感覺很舒適等特點。而且其藥物種類也相對齊全，對患者的呼吸道無刺激； 對環境也無污染，也沒有燃燒爆炸的危險； 麻醉效應也能夠逆轉； 患者在喉罩插管靜脈全麻下行控制呼吸，能有效的對患者進行呼吸管理，從根本上避免了因聯合用藥經常出現的呼吸道梗阻或呼吸抑制所致的氧合下降現象。本次研究的結果顯示，在喉罩插管后，應用麻醉機控制患者呼吸，在 DSA 透視下對患者的病灶正側位進行準確定位，在患者呼氣末暫停呼吸后，馬上進行肝臟門靜脈穿刺操作，能避免在應用靜脈全麻時因保留自主呼吸而引起的患者呼吸無法控制，最后致使門靜脈的位置發生相對改變，使穿刺失敗，在進行機控呼吸時，還能減少穿刺時含氣肺組織的體積，從而有效的避免氣胸。
進而有效的降低術后胸腔閉式引流的發生率。
參考文獻：
[1] Chen MS,Li JQ,Zheng Y,et al.A prospective randomizedtrial comparing percutaneous localabtative and partial hepa-tectomy for small hepatocellular carcinoma[J]. Ann Surg,2006,243（ 3） : 321 ~ 328.
[2] 陳敏華，揚麓，嚴昆，等。應用射頻消融法對肝腫瘤患者進行規范化治療[J].中華醫學雜志，2005,85（ 25） : 1741~1746.
[3] 陳敏華，嚴昆，楊薇，等。343 例肝惡性腫瘤射頻消融療效及并發癥[J].北京大學學報，2005,37（ 6） : 292~296.
