1、病例摘要

患者，男，61歲，體重65Kg。主因腹痛10余天，疼痛加重1天，診斷上消化道穿孔，彌漫性腹膜炎入院。

擬行剖腹探查術。既往有腦梗塞病史10年，左下肢行動不便，左上肢強直。否認肝炎、結核病史，無手術外傷及藥物過敏史，無輸血史。入院時T:37℃，P:130次/分，R:22次/分，BP:116/76次/分，神志清楚，能正確回答問題，心肺未見異常，腹平坦，未見腸形及蠕動波，肝脾未觸及，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。心電圖為竇性心律、心率128次/分、室性早搏;臨檢和生化檢查除白細胞數升高外，血糖6．04mmoL/L，肌酐223．4，尿素9．69，其他離子各項均正常;X線檢查右膈肌下見游離氣體。于當日12:30分急入手術室行剖腹探查術。

入室時后監測ECG、SPO2、HP及PETCO2，建立靜脈通路，右側撓動脈穿刺，監測有創動脈血壓，BP:120/76mmHg，HP:110次/分，SPO296%。給予咪達唑侖4mg、芬太尼0．2mg、依托咪酯10mg、丙泊酚20mg、維庫溴銨8mg靜脈注射誘導，面罩吸氧5分鐘，氣管插管順利。即測量BP:70/50mmHg，P:120次/分，立即靜脈給予麻黃堿10mg，同時給予羥乙基淀粉130/0．4氯化鈉注射液250ml快速靜脈點滴，血壓恢復BP:110/70mmHg，開始手術。術中輸注泵一路泵入丙泊酚和瑞芬太尼，另一路輸注泵泵入維庫溴銨。術中實施穿孔修補術失敗后改為胃大部切除術，用時7小時。整個手術用丙泊酚1000mg、芬太尼0．8mg、瑞芬太尼2mg、維庫溴銨24mg，輸液7000ml，輸入A型紅細胞2單位。關腹前15分鐘停掉所有藥物，關腹后30分P:120次/分，R:22次/分，BP:120/70mmHg患者處于昏迷狀態。查即刻血糖、電解質PH值7．34，HCO313．3，給予碳酸氫鈉250ml，速尿80mg，并請內科會診。建議做頭顱CT。CT匯報:右側大腦半球可見大片低密度區，邊界清楚，其可見散在鈣化斑，腦室系統較對稱，腦池、腦溝裂增寬、加深，中線結構居中。診斷為大面積腦梗塞。爭得家屬同意出手術室，勸退院1天后死亡。

2、討論

腦梗死大多數是動脈硬化性腦梗死，為最常見的腦血管病，占腦血管病的70%。腦梗塞是圍術期嚴重而并不多見的并發癥，但隨著人們生活水平的提高已進入老齡化社會的今天腦梗塞在圍術期的發生率有增高趨勢。腦梗死的病死率、致殘率和再發率較高術前、術中控制高血壓，改善循環功能，降低血液粘稠度，對防止圍術期腦梗死的復發是有益和不可或缺的。本例患者術前就有腦梗塞10年的病史，術前應該進行頭顱CT或MRI檢查，明確梗塞的部位及梗塞病灶的大小，進行麻醉前評估分級，為手術和麻醉提供參考，但恰恰未引起手術大夫和麻醉大夫的足夠重視，按常規手術、麻醉，導致患者昏迷。另外，手術時間過長，導致酸堿平衡失調，酸中毒加重腦梗塞的發生，甚至使原來的梗塞面積加大;再者，麻醉時間長、麻醉深、血流動力學波動大、血壓低可能致梗塞面積擴大，這些均加重了大腦的缺血缺氧使全麻后有可能發生蘇醒延遲、昏迷、死亡。教訓是沉痛的。因為腦梗塞病人大多為老年人其心血管等系統功能都發生退行性改變對麻醉藥物的耐受能力降低易發生血流動力學不穩定。此病人左側大腦半球是否因手術術中出現新的梗塞灶，由于其提前退院沒做CT，不能明確診斷。故提醒我們做任何手術都要重視術前評估，確定最佳的麻醉方案，選擇合適的麻醉藥物，采用較低血漿濃度的異丙酚可以減少其對心血管和呼吸功能的抑制作用使麻醉誘導更平穩。

參考文獻:
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