血液透析的目的之一是清除水分，保持體內水平衡。大量研究表明，長期維持性血液透析患者的透析相關疾病是使終末期腎病患者患病率和死亡率增加的常見病因之一。透析脫水可降低有效循環血量，因此血壓節律性變化和心功能損害是維持性血液透析患者常見的透析并發癥，尤其是對于老年患者，可加劇透析相關病因的進展。本研究對32例維持性血液透析患者采用直線超濾和斜線超濾兩種模式進行觀察，探討患者心功能和血壓節律的改變，現報告如下。
1、資料和方法
1．1一般資料
選擇我院2011年1月至2012年10月維持性血液透析患者32例作為研究對象。入選標準：腎病病情穩定，維持血液透析≥3個月者；排除血管炎、急性感染和其它活動性疾病者。根據入院號分為甲、乙兩組各16例。甲組：男性10例（62．5％），女性6例（37．5％）；年齡28～76歲，平均（60．7±5．6）歲；透析齡3～45個月，平均（18．8±3．9）個月。乙組：
男性12例（75．0％），女性4例（25．0％）；年齡31～78歲，平均（61．2±5．1）歲；透析齡3～47個月，平均（20．3±3．4）個月。其中原發性腎炎9例（28．1％），腎移植2例（6．3％），高血壓腎病4例（12．5％），糖尿病腎病9例（28．1％），梗阻性腎病4例（12．5％），其它腎病4例（12．5％）。高血壓患者服用降壓藥物，透析前血壓控制在130～160／60～90mmHg，透析日停服降壓藥。兩組患者在性別、年齡、病情和透析齡等基線特征方面差異無統計學意義。
1．2方法
所有患者均采用長期血管通路，碳酸氫鹽透析。儀器使用Fresenius4008S和FreseniusFX60透析器，透析膜面積1．4m2，透析液流量500mL／min，溫度37℃，鈉濃度138mmol／L。根據Fresenius4008S透析機內置超濾模式分為直線超濾和斜線超濾。直線超濾（甲組）為勻速超濾，斜線超濾（乙組）為起始超慮率為勻速超濾的1．33倍，呈線性降低至透析結束。4h／次，透析前和透析后每1h記錄患者平均動脈壓（MAP）、射血分數（EF）和左心室舒張末期內徑（LVDd）。
1．3統計學處理
應用SPSS16．0統計軟件對結果進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。
2、結果
2．1兩組患者透析前后心功能比較
兩組患者治療前LVDd和EF相當（P>0．05）；治療后，甲組EF降低、LVDd升高，差異具有統計學意義（P均＜0．05）；甲組與乙組相比，差異具有統計學意義（P＜0．05）；提示甲組對心功能有損害。見表1。
2．2兩組患者血壓節律比較
兩組患者治療前MAP相當（P>0．05），治療后甲組下降幅度高于乙組，透析4h時甲組MVP顯著低于乙組，差異均具有統計學意義（均P＜0．05），提示甲組患者血壓節律變化明顯。見表2。
3、討論
心血管并發癥是影響維持性血液透析患者生活質量的主要因素之一，也是導致維持性血液透析患者死亡的主要原因。血液透析患者一般腎損害嚴重，常存在不同程度的左心室肥大和心功能不全。導致維持性血液透析患者心臟結構和功能損害的作用機理尚不明確。但大量研究認為，維持性血液透析患者自身存在的水鈉潴留、能量代謝障礙、水電解質紊亂和長期透析引發的炎性反應狀態以及中大分子物質堆積都是心功能損害的重要因素。癥狀性低血壓也是維持性血液透析患者常見的并發癥，其發生率為10％～40％。導致該類患者血壓下降的根本原因是有效循環血容量減少，同時也受血管張力、心輸出量和神經內分泌等因素的影響。血容量的變化一般取決于血管內再充盈率和超濾率。而血管內再充盈率又和患者的透析容量、血漿總蛋白、心血管狀況、血紅蛋白和透析液的鈉離子濃度等因素密切相關。
據報道，不同的超濾模式由于超濾率和鈉離子濃度等因素的不同，對維持性血液透析患者的血壓節律和心功能有不同的作用。研究稱：線性遞減超濾、透析中間歇狀超濾和階梯狀遞減超濾可能對血管內再充盈有利。透析起始階段即給予高超濾率，可以濃縮血液和提高血漿滲透壓，從而更好地驅動血管內再充盈，避免低血容量發生，減少血壓的節律性變化。
但是，患者對高超濾率的耐受一般存在個體差異，應慎重選擇。
本研究部分患者采用的斜線超濾模式是線性遞減超濾，起始速度為直線超濾的1．33倍，結果顯示：在兩組患者治療前LVDd、EF和MAP相當的情況下，斜線超濾組心功能指標和血壓變化均不顯著，提示患者耐受性好；而直線超濾組EF降低、LVDd升高，且與斜線超濾組比較差異顯著，透析4h時，直線超濾組MAP顯著低于斜線超濾組，差異均具有統計學意義（均P＜0．05），提示直線超濾不利于患者血壓穩定和保護心功能。說明斜線超濾模式可能是解決維持性血液透析患者心血管并發癥的合理途徑，且能維持血壓的平穩。
參考文獻：
[1]張凌,王婷立,趙宇亮,等.枸櫞酸抗凝在持續緩慢低效血液透析中的療效和安全性[J].中華內科雜志,2013,52\\(6\\):459-463.
[2]張曉娟,郭華,唐少文,等.碳酸鑭與傳統磷結合劑治療維持性血液透析患者高磷血癥的Meta分析[J].中華腎臟病雜志,2013,29\\(5\\):339-346.
[3]張倩,李明,陳靖.鹽酸司維拉姆對維持性血液透析患者心血管鈣化影響的薈萃分析[J].中華腎臟病雜志,2009,25\\(10\\):739-744.
[4]李愛莉,柯元南,曾玉杰,等.尿毒癥維持性血液透析患者左心室構型和功能的超聲心動圖研究[J].中華心血管病雜志,2009,37\\(10\\):913-916.
[5]葉文玲,馬杰,石濤,等.長期維持性血液透析患者并發的肺動脈高壓[J].中華腎臟病雜志,2012,28\\(1\\):31-35.
[6]王冬燕,高燕,米杰.左旋肉堿對維持性血液透析1015例患者心腦血管事件的影響[J].中華老年心腦血管病雜志,2012,14\\(10\\):1060-1063.
[7]李亞霖,牛建英,陶琳,等.維持性血液透析患者透析間期血壓節律影響因素的分析[J].中華腎臟病雜志,2008,24\\(4\\):235-239.
[8]谷立杰,張郁苒,袁偉杰,等.維持性血液透析患者透析中血壓變異性的相關因素及其對預后的影響[J].中華內科雜志,2013,52\\(6\\):453-458.
[9]厲淑榮.線形曲線超濾在血液透析相關性低血壓的應用及護理體會[C].第6屆全國疑難及重癥肝病大會論文集,2011:288-289.
[10]阮彩霞,李偉.應用斜線強化超濾對維持性血液透析患者心功能與血壓節律的影響[J].中國血液凈化,2013,12\\(3\\):134-136.
