小青龍湯是醫圣張仲景所創的一首治療外寒內飲的方劑,其原文見于傷寒論第40、41條:傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹滿,或喘者,小青龍湯主之。傷寒心下有水氣,咳而微喘,發熱不渴,服湯已渴者,此寒去欲減也。小青龍湯主之。小青龍湯組成為麻黃,桂枝,干姜,細辛,半夏,五味子,白芍,炙甘草。8味相配風寒解,水飲去,肺氣復蘇,宣降有權。臨床靈活運用小青龍湯加減治療五官科疾病,舉例如下。
1 變應性鼻炎
李某,男,17歲。有/過敏性鼻炎病史數年,為季節性,春季和秋季發作最為明顯,就診時又開始發作,鼻癢,狂嚏不止,流清涕,檢查:鼻黏膜蒼白,雙下甲腫大,舌質淡紅,苔白膩,脈細弱。變應原點刺試驗顯示:塵螨\\(+++\\)。辨證屬外寒內飲、肺氣虛寒,治宜溫肺化飲,通竅為主,佐以脫敏,方用小青龍湯加味:炙麻黃10g,白芍10g,桂枝10g,細辛3g,干姜10g,五味子10g,半夏10g,杏仁10g,蟬蛻10g,干地龍10g,甘草4g。常規水煎服。服7劑后,癥狀明顯控制,繼服14劑,平穩渡過秋季高發期。
按:過敏性鼻炎的病因病機內為肺脾腎三臟虛損,外由風寒異氣之邪侵襲,治療大多以臟腑辨證為主,病位多位于肺脾腎三臟。然而干祖望教授認為過敏性鼻炎即變應性鼻炎僅僅是過敏性疾病作用于鼻部而已,治療應該在過敏性疾病角度上治療鼻病而并非在鼻病的角度上來治療。運用小青龍湯方治療變應性鼻炎是目前過敏性鼻炎中醫研究的熱點,現在現代藥理學研究表明小青龍湯在諸如平喘、止咳、抗過敏、抗炎等方面均有一定的藥理作用。筆者在臨床上運用后也佐證了這一觀點。其中麻黃、桂枝解表散寒且麻黃能利水、桂枝通陽化氣以利水,芍藥配桂枝調和營衛,干姜、細辛、附子大辛大熱,能溫脾腎之陽以溫化水飲,五味子溫斂肺氣,并防止肺氣之耗散,半夏蠲飲降濁,炙甘草調和諸藥,配芍藥酸甘化陰,緩和麻、桂辛散太過。諸藥配合既散在表之寒邪,兼固表調營衛,又有溫通鼻竅之功效。筆者認為,本方對于肺氣虛寒引起的變應性鼻炎有良好的治療效果。臨床常加入生黃芪益肺氣,辛夷利鼻竅,以及抗過敏的藥物如烏梅、地龍、蟬蛻等,大大增加了臨床療效。
2 鼻后滴漏綜合征
孫某,男,32歲。時常鼻涕倒流入喉,質黏難以咯出,咽癢咳嗽少痰,清嗓頻頻,反復發作,加重1月。
檢查:鼻黏膜輕度充血,雙下甲腫大,鼻中隔輕偏。纖維鼻咽鏡檢查:鼻咽部未見明顯異常;咽部略紅,雙側扁桃體不大,咽后壁見少許淋巴濾泡增生。舌質淡紅,苔白膩,脈沉緊略滑。辨病為:鼻后滴漏,慢性鼻炎。辨證屬外寒內飲、肺失宣肅,治宜溫肺化飲、宣通鼻竅為主,佐以斂涕。方用小青龍湯加味:炙麻黃10g,白芍10g,桂枝10g,細辛3g,干姜10g,五味子10g,半夏10g,生黃芪15g,辛夷10g,石榴皮10g,甘草4g。常規水煎服。服7劑后,癥大減,繼服14劑,諸癥減而愈。
按:鼻后滴漏綜合征是指因鼻腔、鼻竇的變態反應性或非變態反應性炎癥分泌物向后流入鼻咽部,從而引起以慢性咳嗽、咽異物感、咽癢、發堵感,以及咽部黏痰附著感等一系列癥狀為主要特點的臨床癥候。
典型臨床表現有:1\\)陣發性或持續性咳嗽;2\\)多數患者伴有咽喉的感覺,并頻繁清喉;3\\)有鼻癢、鼻塞、流鼻涕、打噴嚏等癥狀;4\\)有的患者還會聲音嘶啞;5\\)有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。小青龍湯是治療寒飲犯肺的第一要方,故其所主的咳痰系寒飲射肺所致。往往咳而多痰,而且這種寒飲的痰具有以下特點:一是咳吐大量白色泡沫痰,落地成水;二是咳吐冷痰,自覺痰涼如粉,痰似蛋清樣半透明,而且連續不斷。另外筆者在治療此病中體會可加用生黃芪,生黃芪可與麻黃一起疏調水道,另加用白芷,石榴皮可以酸收斂涕。
3 慢性分泌性中耳炎
吳某,女,54歲。有右耳分泌性中耳炎病史10余年,反復發作,流出淡黃色液體,聽力減退,伴有耳鳴耳悶脹感,左耳尚可。檢查:右耳外耳廓外耳道不腫,鼓膜大穿孔,有稀薄液體流出,左耳外耳道凈,鼓膜未見明顯異常。乳突CT示:右耳鼓膜穿孔,聽小骨破壞,乳突氣化不良,未見明顯新生物。纖維鼻咽鏡檢查:未見明顯新生物。舌質淡紅,苔白膩,脈沉細。辨證屬痰濁瘀阻、上犯耳竅,治宜溫化痰飲、利濕通竅為主。方用小青龍湯加味:炙麻黃10g,白芍10g,桂枝10g,細辛3g,干姜10g,五味子10g,半夏10g,生黃芪15g,木香10g,青皮10g,陳皮10g,大腹皮10g,烏藥10g,蒼術10g,澤瀉10g,甘草4g。常規水煎服。服7劑后,癥狀明顯控制,繼服14劑,隨訪半年未復發。
按:分泌性中耳炎是以中耳積液及聽力下降為特征的中耳非化膿性炎癥性疾病,又稱為滲出性中耳炎,病程超過3個月,并且經多次鼓膜穿刺或鼓膜置管仍反復中耳積液且影響聽力者為慢性分泌性中耳炎。馮氏錦囊秘錄謂其濁陰遮閉其竅,外聲不得入內,屬于中醫痰飲范疇。本病臨床治療方法較多,但效果不甚理想。筆者認為這類積液都是敗津腐液,在治療此病時選用小青龍湯,應遵病痰飲者,當以溫藥和之0的指導思想,小青龍湯中的炙麻黃、桂枝、細辛、半夏、干姜都是辛溫藥,佐以酸苦的白芍、五味子,補脾潤肺的甘草,故能溫散肺寒而化痰飲。在臨床上運用中常加用生黃芪以行氣利水,加用木香、青皮、陳皮、大腹皮、烏藥、蒼術、澤瀉以滲濕行氣通竅。此方平和而不峻烈,寬以濟猛,標本兼顧。
4 喉源性咳嗽
何某,女,47歲,咳嗽3~4年,伴有咽癢,咽喉干燥,時有隱隱疼痛,無痰,咽部有異物感。檢查:咽部偏暗紅充血,不腫,小血管擴張,雙側扁桃體?度腫大,后壁黏膜干燥,間接喉鏡下未見異常。舌質淡紅,苔白膩,脈沉細。辨證屬外感風寒,內伏于肺,肺氣不宣而致咳,治以祛風散寒,宣肺止咳。方用小青龍湯加味:炙麻黃10g,桂枝10g,姜半夏10g,干姜5g,白芍10g,五味子10g,生甘草5g,桃仁10g,杏仁10g,金沸草15g,紫蘇子10g,枇杷葉10g,薟草15g。
常規水煎服。服10劑后,癥狀明顯控制,繼服14劑,隨訪半年未復發。
按:中國醫學則認為肺為嬌臟,居上焦,易受外邪侵犯,一旦行氣未充,腠理柔弱,衛外不固,寒暖不能自調,季節變換之時,易為寒邪侵襲。所以無論寒邪從口鼻而入或從皮毛而受,肺必首當其沖,宣降失常,而致咳嗽。如5景岳全書雜證漠咳嗽中所說:
外感之嗽,無論四時,必皆因于寒邪,蓋寒隨時氣入客肺中,所以治嗽,但治以辛溫,其邪自散。干祖望教授曾在治療喉源性咳嗽時強調,一定要將困遏肺經之邪宣泄出來方能治療此病,故應用小青龍湯加減達到解表散寒、宣肺止咳的功效。小青龍湯中麻黃、桂枝解表散寒,宣肺止咳,芍藥與甘草相伍,解痙緩急,杏仁止咳平喘,干姜、半夏、溫化寒飲,五味子收斂,使散中有收,加桃仁、杏仁、枇杷葉以宣肺止咳,金沸草、紫蘇子以降氣止咳,薟草祛風止咳,諸藥同用共奏宣肺止咳之功。因此,中藥小青龍湯加減治療喉源性咳嗽療效顯著,具有獨特之處。
隨著人們飲食營養的加強以及過剩,人們的體質不斷增強,恣食肥厚甘膩,體內偏熱,喜冷貪涼,造成外感風寒,但因體質強壯,自己卻不察覺。加之,夏季炎熱,腠理開泄,空調使用不當,寒邪長驅直入,促使人體外感風寒幾率大為增加,同樣也大大增加了小青龍湯的臨床使用率。慢性支氣管炎、哮喘等肺系疾病,多加用化痰平喘清肺藥物,如杏仁、葶藶子、蘇子、白芥子、浙貝母、魚腥草、生石膏、萊菔子、茯苓、白術、陳皮、紫菀、款冬花、桑白皮;病態竇房結綜合征則加用補氣養陰、活血溫陽藥物以提高療效,如炙黃芪、黨參、紅參、西洋參、麥冬、制附片、補骨脂、瓜蔞、石菖蒲、赤芍、丹參、紅花等。小青龍湯是臨床常用方,在耳鼻喉科的運用也很廣,筆者還常用于慢性鼻炎、慢性喉炎等耳鼻喉科疾病的治療,收效甚是滿意。臨床運用時需注重小青龍湯證的運用特點:外有風寒,內有痰飲,但同時也要認識到本方性質辛散峻烈,若久服或病者素體腎氣不足,恐有拔腎氣,動沖氣,耗陰陽之弊,故不易久服。
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