乳腺癌近年來發病率呈明顯上升趨勢，超聲檢查在乳腺病變的診斷中占據重要地位，2003 年，美國放射學會在修訂的第四版乳腺影像學報告及數據系統\\( breast imaging reporting and data system，BI－ R ADS\\) 中首次將超聲診斷\\( BI － R ADS － US\\) 包括在內［1］。提高了乳腺超聲診斷的臨床功效。聲輻射力脈沖成像\\( acoustic radiation force impulse，AR FI\\) 是近年來推出的新的彈性成像技術，類似于組織的物理觸診檢查，對于組織硬度的檢測，不再局限于對圖像上表示軟硬的不同顏色的區分，而是可直接提供測量的數值，為鑒別乳腺良惡性病變提供了更多的依據。

本研究就 AR FI 技術結合 BI － R ADS 分級對乳腺良惡性診斷中的應用進行研究探討，擬找到區分病灶良惡性的相對較高敏感度及特異度的診斷界值，使其對乳腺良惡性病灶的區分提供幫助。

1 資料與方法

1． 1 研究對象

2012 － 09 ～ 2014 － 07 來我院行乳腺超聲檢查發現實性結節并經 BI － R IDS 評估病人 279 例，共315 個病灶，其中位于 cooper’s 韌帶夾角的結節 31個，年齡 14 ～79 歲，平均42． 48 ±18． 39歲。所有病例均經超聲引導下穿刺活檢或手術病理證實。

1． 2 儀器與方法

使用西門子 Acuson S2000 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭 9L4，探頭頻率 4 ～ 9MHz。配有AR FI 成像技術軟件，可進行對正常組織及病灶的剪切波速度檢測。

常規超聲觀察乳腺病灶的大小、形態、邊界、邊緣、方位、內部回聲、后方回聲、壓迫性、有無鈣化及血流情況，腋窩淋巴結有無腫大，乳腺皮下組織有無變化。然后用 BI － R ADS 標準對病灶進行分級，并切換至 AR FI 模式獲取病灶的硬度特征，在實時觀察二維超聲聲圖像基礎上，將檢測取樣框\\( 大小5mm × 5mm\\) 置于病灶部位，囑病人呼氣后屏住呼吸，按“Update”鍵，系統將自動檢測出病灶的剪切波速度\\( shear wave velocity，SWV\\) ，根據病灶大小的不同每個病灶至少重復測量 5 次，然后取平均值，記錄數值并存儲圖像。儀器設定的剪切波速度值范圍為 0 ～ 9m/s，在實際檢測過程中，如病灶的測值顯示為 X． XX%，則提示病灶質地過硬，超出檢測范圍，為方便統計將此類數據記錄為 9m/s。

1． 3 統計學分析

使用 SPSS 17． 0軟件行統計分析，以病理學結果作為金標準。計量資料采用 x珋 ± s 表示。良、惡性病灶剪切波速度之間的比較采用 t 檢驗，檢驗水準取 а =0． 05，并對病灶剪切波速度構建受試者工作特征曲線\\( R OC 曲線\\) ，計算曲線下面積，并計算約登指數，取其最大值所對應的剪切波速度作為診斷界值，分別計算敏感度、特異度、準確度。

2 結果

2． 1 病理結果

315 個乳腺病灶中病理結果為惡性的 94 個，包括浸潤性導管癌 78 個，導管內癌 10 個\\( 局部浸潤8 個，合并 Paget 病2 個\\) ，不典型髓樣癌2 個，黏液細胞癌 4 個; 病理結果為良性的有 221 個，其中纖維腺瘤 129 個，乳腺增生 19 個，乳腺增生伴纖維腺瘤樣結構 48 個，導管內乳頭狀瘤 12 個，漿細胞性乳腺炎 6 個，乳腺小葉性肉芽腫性乳腺炎 4 個，乳腺化膿性炎 3 個。其中位于 cooper’s 韌帶相鄰的結節，乳腺增生 8 個，乳腺增生伴纖維腺瘤樣結構 12 個，纖維腺瘤 6 個，浸潤性導管癌 7 個。

2． 2 BI － R ADS 評分法結果與病理結果對比

315 個乳腺病灶: BI － R ADS3 級 171 個，BI －R ADS4 級 105 個，BI － R ADS5 級 39 個\\( 見表 1）

2． 3 良惡性病灶剪切波速度值的比較

惡性病灶剪切波速度值為\\( 7． 03 ±1． 52\\) m/s，見圖 1，2; 良性病灶剪切波速度值為\\( 2． 78 ±2． 19\\)m / s，見圖 3，4; 兩者之間差異具有統計學意義\\( P＜ 0． 05\\) \\( 見表 2\\)

2． 4 病灶剪切波速度構建受試者工作特征曲線\\( R OC 曲線\\)

以病理學結果作為金標準，將所測得的病灶剪切波速度值構建 R OC 曲線\\( 見圖 5\\) ，曲線下面積為0． 893，95%置信區間\\( 0． 828 ～0． 960\\)根據統計結果中剪切波速度的敏感度和特異度計算約登指數\\( 敏感度 + 特異度 －1\\) ，其最大值為0． 801，所對應的剪切波速度值6． 13m/s。以此為診斷界點，判斷乳腺良惡性病變的的敏感度為95． 6% ，特異度為84． 4% ，準確度為88． 5% 。\\( 見表 3\\) 其中漏診 6 例，為浸潤性導管癌 3 例、導管內乳頭狀瘤 2 例、導管內癌合并 Paget 病 1 例; 誤診27 例，包括纖維腺瘤 15 例，乳腺增生伴腺瘤樣結構 9 例，導管內乳頭狀瘤 3 例。Copper’s 韌帶鄰近的 33 結節 BI － R ADS 分級均在 4 級，其中 11 個病灶剪切波速度大于6． 13m/s，診斷準確度85． 3%。

3 討論

病變的惡性程度與組織的硬度關系密切，臨床對乳腺病變軟硬度的評價主要依靠臨床醫師的觸診，沒有客觀的檢測手段進行鑒別。1991 年 Ophir等［2］首先提出了“彈性成像”，指的是組織受力后遵循彈性及生物力學規律所產生的響應。不同組織的彈性系數不同，受力后其應變\\( 主要是形變\\)也不同，彈性系數越大者受力后形變越小，表明組織質地越硬。AR FI 技術與早期傳統的彈性成像都是依據組織間硬度的差別進行成像，傳統的彈性成像以壓縮波為基礎，而組織受力后不但會有縱向壓縮，同時也會產生橫向振動，通過檢測組織單位時間內橫向位移，即可獲得感興趣區內的剪切波的傳播速度［3］。剪切波的速度依賴于組織彈性，剪切波傳播速度值越大，表明組織越硬; 反之剪切波傳播速度值越小，表明組織越軟［4，5］。

本研究中所涉及的病例全部經 BI － R ADS 分級評估的乳腺病灶，所測得的良、惡性病灶的剪切波速度值分別是\\( 2． 78 ± 2． 29\\) m/s 和\\( 7． 04 ±1． 42\\) m / s，惡性病灶的硬度明顯大于良性病灶，兩者之間差異具有統計學意義\\( P ＜0． 05\\) ，與相關文獻［6 －10］研究基本一致。

乳腺內不同層次結構的組織硬度各不相同，不同類型的乳腺病變的軟硬程度亦有差別。Krous-kop 等［11］對乳腺內各正常組織及不同類型病變的彈性系數進行了研究，研究結果為: 脂肪組織 ＜ 正常乳腺組織 ＜ 乳房纖維組織 ＜ 導管內原位癌 ＜ 導管浸潤癌。實際上，乳腺病灶的組織成分復雜多樣，良惡性病灶的軟硬程度亦存在交叉重疊。病變病理組織改變的特殊性決定了超聲聲像圖的特點，也決定其自身的軟硬程度［12 ～14］。

本研究病灶剪切波速度值構建 R OC 曲線，該曲線下面積為0． 893，表明 AR FI 技術鑒別 BI －R ADS4 級乳腺病變的良惡性具有較高的準確性。

約登指數的最大值所對應的剪切波速度值為6． 13m / s，以此為良惡性病變診斷界點，對應的敏感度為95． 6%，特異度為84． 4%，準確度為89． 5%，其中誤診 27 例，漏診 2 例。對于某些類型的乳腺癌比如浸潤性導管癌病理提示伴有大量液化壞死，符合惡性病灶伴出血、壞死會導致假陰性的結論［15］。

而黏液癌其硬度的增高并不顯著，也可能是導致結果出現假陰性的原因。

Copper’s 韌帶從乳腺實質淺層，通過皮下脂肪延伸至皮膚。由于 Copper’s 韌帶的明顯斜行走向與牽拉作用，與超聲聲束方向走行不一致的韌帶可明顯地使聲束擴散，從而導致聲影的出現，影響韌帶夾角處組織的二維圖像，容易出現低回聲，聲衰減，縱橫比大于 1; 臨床觸診時甚至會出現“酒窩征”。本研究中位于 cooper’s 韌帶夾角的結節 BI－ R ADS 分級中都分到 4 級以上，結合 AR FI 技術檢查后，明顯提高了診斷率\\( 85． 3%\\) 。

總之，AR FI 技術能夠對乳腺病變的軟硬度進行很好的評估，ARFI 技術結合 BI － R ADS 分級對乳腺病變良惡性鑒別，具有較高的特異度、敏感度及準確度，對指導手術切除有重要價值。