咽旁間隙為一圍繞咽部的潛在間隙,形似倒錐形,居下頜骨升支與咽側壁之間,上至顱底,下至舌骨水平.咽旁間隙被莖突和附著莖突的肌肉\\( 莖突舌骨肌、莖突舌肌、莖突咽肌\\)將其分為前后兩部分,前方的莖突前間隙包含腮腺及淋巴結,后方的莖突后間隙包含頸內動脈、頸內靜脈、Ⅸ ~ Ⅻ腦神經、頸交感干和頸深淋巴結上群[1].咽旁間隙腫瘤較為少見,因位置深在,周圍結構復雜,術前定性診斷較難[2].部分學者進行細針穿刺吸取細胞學\\( fine-needleaspiration ,FNA \\) 檢 查 ,但結果不甚滿意[3-4].筆者對咽旁間隙腫瘤進行穿刺切割活檢\\( cut nee-dle biopsy ,CNB \\) ,取得了良好臨床診斷效果 ,現報道如下.

1 資料與方法

1 . 1 臨床資料

收集 2005 年 1 月 ~ 2013 年 1 月我科就診的咽旁間隙腫瘤患者 18 例,男 10 例,女 8 例;年齡 23 ~ 65 歲,中位年齡 48 歲.其中無痛性頸部腫塊 10 例,咽部異物感或疼痛 5 例,吞咽不適或哽噎感 3 例,頭痛 1 例.患者從出現臨床癥狀到就診時間為 1 ~ 4 個月,平均 2. 5 個月.所有患者均行 CT 或 MRI 檢查,結果顯示咽旁間隙軟組織密度占位病變,腫物最大直徑為2. 5 ~6 cm,平均4. 0 cm.

1 . 2 方法

1 . 2 . 1 器械與 原 理 采用日本 TSK 株式會社長度為 160 mm 的 18 G 半 自 動 切 割 活 檢 槍\\( 圖 1\\) .工作原理: 穿刺針進入皮膚、皮下\\( 或黏膜、黏膜下\\) 的組織后,針尖定位于腫物的邊緣,首先將帶有標本槽的內針向前穿刺,隨后其外層套管快速向前套切,從而切取進入標本槽內的組織并留置在槽中,退針,標本被帶出.

1 . 2 . 2 操 作 方法 術前完善凝血功能檢查 ,并簽署知情同意書,并仔細閱讀 CT 或 MRI 影像,選擇最佳進針路徑.① 經口咽徑路: 采用1 % 丁卡因 1 ~ 2 ml 噴咽進行局部表面麻醉后 ,常規消毒,從被推向內側的扁桃體上極近舌腭弓處進針,針尖向外側; ②經皮膚徑路: 常規消毒鋪無菌小孔巾,用 1% 利多卡因 1 ~ 2 ml局部麻醉后,按預定進針點、進針方向及深度穿刺進針切取標本.從同一進針點進 針 并 移 動 針尖穿向腫塊不同的部位,重復進行 2 ~ 3 次切取標本.所取標本采用 10% 甲醛固定,送病理科石蠟包埋切片.穿刺點按壓止血 5 ~ 10 min.所有患者術中均無明顯異常反應,未出現大出血和神經損傷等并發癥.

2 結果

1 8 例患者中經口咽徑路 1 0 例 ; 經皮膚徑路8 例,其中為經乳突前徑路 5 例,經頜下徑路3 例 . 所有患者穿刺均獲得足夠的組織用于病理診斷.16 例患者穿刺結果與術后病理符合,其中多形性腺瘤 8 例,神經鞘瘤 5 例,黏液表皮樣癌 2 例,腺樣囊性癌 1 例,診斷準確率為9 4 . 4 % \\( 1 7 / 1 8 \\) . 1 例 患 者 穿 刺 結 果 為 纖 維組織,術后病檢示神經鞘瘤,考慮由于進針方向不對; 1 例穿刺結果為鱗狀細胞癌,患者有鼻咽癌病 史,考 慮 為 鼻 咽 癌 放 療 后 咽 旁 間 隙 復發,給 予 再 次 放 療.其 中 良 性 腫 瘤 診 斷 率 為9 2 . 9 % \\( 1 3 / 1 4 \\) ,惡 性 腫 瘤 診 斷 率 為 1 0 0 %\\( 4 /4\\) .術中無大出血、神經損傷等并發癥.

3 討論

咽旁間隙腫瘤發生率低,文獻報道約占頭頸腫瘤 的 1%[5].咽旁間隙腫瘤病理類型繁多,Hughes 等[6]報道,咽旁間隙腫瘤中,良性者占 80% ,惡性者占 20% ,其中涎腺混合瘤占多數.本組資料良性者 77. 8% \\( 14 /18\\) ,惡性者2 2 . 2 % \\( 4 / 1 8 \\) ,多形性腺瘤最多見 ,與其報道相似.由于咽旁間隙的位置比較隱蔽,此處腫瘤不易早期發現,患者就診一般較晚,等到癥狀出現時腫瘤已經較大 \\( 通常大于 2 cm\\) ,筆者接觸的患者腫瘤直徑為 2. 5 ~ 6 cm.隨著腫瘤的增大常表現為口咽側壁膨隆,其次為上頸部腫塊,再次為腮腺區腫塊,患者早期常無癥狀.診斷主要依靠 CT、MRI 檢查,可提供腫瘤的大小、位置、腫瘤邊緣是否光滑以及與周圍重要結構的關系,同時可從病變的密度、影像形態學特征、增強效應、有無臨近骨質破壞等了解腫瘤的性質[7-9].

咽旁間隙腫瘤術前定性診斷部分學者采用FNA ,但存在爭議 . Farrag 等[3]報道 CT 引導下的細針穿刺活檢對良性腫瘤診斷的陽性正確預測值為 90% ,而對于惡性腫瘤診斷的正確預測值下降為 75% .孫大為等[4]報道 FNA 對咽旁間隙腫瘤的診斷準確率為 74. 60% ,其中良性腫瘤為 76. 47% ,惡性腫瘤為 60. 00% .我們認為 FNA 一個最大的局限就是未能獲得足夠的瘤體標本用于病理醫師作出明確診斷,而CNB 可切取小塊組織用于組織學分析 ,極大地提高了診斷準確率及敏感性.俞炎平等[10]報道 32 例鼻咽癌咽旁區侵犯或咽旁區復發患者CT 引導下 經 皮 穿 刺 切 割 活 檢 術 ,診 斷 準 確 率為 100% . 本 組 病 例 診 斷 準 確 率 為 94. 4%\\( 17 /18\\) ,其中良性腫瘤為 92. 9% \\( 13 /14 \\) ,惡性腫瘤為 100% \\( 4 /4\\) .

對咽旁間隙腫瘤行 CNB,術前應作 CT、MRI檢查 及 電 子 鼻 咽 鏡 等 檢 查,有 條 件 可 作 PET-CT 檢 查 . 腫物直徑 > 2 . 5 cm 的實體瘤是其適應證.疑為血管源性病變或囊性 病 變 不 進 行穿刺活檢.對于出血性體質和常 規 使 用 抗 凝藥的患者應視為 CNB 的相對禁忌證,對不能配合、過分敏感及顧慮較多的患者應盡量避免作CNB . 穿刺切割活檢的主要并發癥為大出血及神經損傷,發生的概率并不高,本組 病 例 無 1例發生.熟悉頭頸部的斷層解剖,大血管的位置、走行和仔細地研究進針路徑是減少并發癥的關鍵.咽旁間隙腫瘤行 CNB 前應認真閱讀 CT 或MRI 片 ,設計合適的進針路徑和深度 . 據文獻報道,筆者臨床中歸納了 5 條 穿 刺 徑 路[10-12].

①上頜竇外后側脂肪間隙路徑: 此路徑行經上頜竇外后側脂肪間隙至鼻咽側壁、咽旁間隙,穿刺點位于面部; ② 下頜切跡路徑: 此路徑上為顴骨弓,下為下頜切跡,內后為腮腺,經過咬肌、顳肌、翼外肌和翼內肌,穿刺點位于顳部;③乳突前徑路: 此路徑位于下頜骨升支后方,乳突前下方,穿刺點位于外耳前下方; ④ 頜下徑路: 此路徑在下頜骨下方可捫及腫塊的地方進針,穿刺點在頜下; ⑤經口徑路: 從被推向內側的扁 桃 體 上 極 近 舌 腭 弓 處 進 針,經 過 咽 縮肌,達咽旁間隙腫物.適用于咽側壁和扁桃體明顯被腫物推向內側的咽旁間 隙 腫 瘤.穿 刺點位于扁桃體上極外上方.本組 病 例 選 擇 后3 種路徑 ,主要考慮可在觸及腫物或明視下操作,增加穿刺的成功率及減少并發癥的發生,僅 1 例因進針方向不對,未獲得正確結果.對于前兩種路徑,建議在CT引導下進行操作.綜上所述,細針穿刺切割活檢術是一種微創的診斷技術,安全,有效,在咽旁間隙腫瘤定性診斷中具有臨床應用價值.

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