神經源性腫瘤是常見的縱隔腫瘤,約占全部縱隔腫瘤14%~25%,其中 90%位于脊柱旁溝區,少部分腫瘤偏前.由于腫瘤正位位于縱隔后方,側位片與脊柱重疊,因而很容易漏診.筆者隨訪我院 2008 年 9 月至 2011 年 12 月之間 16 例病理證實為后縱隔神經源性腫瘤的病例及 2 例誤診為神經源性腫瘤的病例,分析漏診的原因,以便引起重視,提高胸部 X線片在疾病診斷中的作用.

1資料與方法

1.1 臨床資料:回顧分析 2008 年 9 月至 2011 年 12 月之間來院體檢及療養人員的胸部 X 線正側位直接數字化 X 線射影\\(DR\\) 影像.篩選出病理證實為后縱隔神經源性腫瘤患者16 例,男性 11 例,女性 7 例,年齡 28~88 歲,平均\\(52±7\\)歲.其中胸部 X 線片報告已診斷的有 11 例,胸部 X 線片報告未診斷的患者有 5 例,另有 2 例誤診為神經源性腫瘤.

1.2 臨床表現:所有患者均為來院體檢人員,除 1 例有輕度背痛外,其余 15 例患者均無任何相關臨床不適癥狀.

2結 果

2.1 X 線表現:正位片表現為縱隔腫塊向一側縱隔緣突出,其中向右側突出者 5 例,向左側突出者 11 例,無一例向縱隔兩側緣突出.腫塊上下端與縱隔緣相交均呈銳角者 3 例,此 3例腫塊均為球形,直徑 3.9~4.4 cm;腫塊上緣與縱隔緣鈍角相交,而下端與縱隔緣銳角相交者 1 例,此例腫塊較大,直徑為6 cm;12 例腫塊上、下端與縱隔緣均呈鈍角相交,大小為 3~4.8 cm.全部病例瘤肺交界面光滑.側位片上腫塊均與脊柱重疊,1 例伴可疑椎間孔擴大;4 例位于上后縱隔;5 例位于中后縱隔;7 例位于下后縱隔.大多數腫塊密度均勻,其中 2 例基本為脂肪密度影,有 1 例內可見斑點狀鈣化影.

2.2 回顧分析:漏診的 5 例患者胸部 X 線片,發現其中 1 例與主動脈結重疊,不易發現;其他幾例均可在正位胸部 X 線片中發現,其中一例位于左側上后縱隔,誤認為胸骨角;有 1例位于左側肺門處,誤認為迂曲的肺門血管;有 1 例位于右側升主動脈位置,誤認為迂曲的升主動脈;還有 1 例位于左側心影后方,未被重視.尚有 2 例將正常的結構誤認為后縱隔神經源性腫瘤,其中 1 例誤將右側心膈角處的下腔靜脈誤認為后縱隔的神經源性腫瘤;還有 1 例誤將右上方迂曲的上腔靜脈誤認為腫瘤.所見的病灶密度均較淡,在側位胸部 X線片上均不能顯示.

3討 論

臨床上神經源性腫瘤多無明顯癥狀及體征,常偶然發現,腫瘤較大時可出現壓迫癥狀[6].從病理學角度可分為三大類:

①外周神經腫瘤\\(神經鞘瘤及神經纖維瘤\\),一般發生于肋間神經,多見于青年人,可合并神經纖維瘤病;②交感神經及神經節腫瘤\\(節細胞神經瘤、節細胞神經母細胞瘤、神經母細胞瘤\\),發生于交感神經鏈,常見于兒童;③少見的副交感神經節組織的腫瘤\\(副交感神經瘤、嗜鉻細胞瘤\\),好發于成年人,可合并內分泌異常.除上述神經母細胞腫瘤為惡性外,也有為數不多的惡性神經源性肉瘤.

神經鞘瘤\\(又稱施旺細胞瘤\\)、神經纖維瘤及節細胞瘤最常見,多無癥狀而在偶然照胸部 X 線片時發現.據胸部 X 線片觀察統計,神經鞘瘤及神經纖維瘤多近似圓形而節細胞瘤多呈長形,但也有一些節細胞神經瘤在平片上投影于肺尖部呈典型的圓球狀表現,這考慮與胸腔上口的解剖結構有關.這種部位的神經源腫瘤雖然也是發生于脊柱旁溝,但腫瘤在生長過程中將胸膜頂往下壓,腫瘤向下生長,不僅在 X 線片上呈典型的肺尖圓球征,在某一方面上類似肺內腫塊.在 CT 上各種神經源腫瘤的所見相似,表現為一側的脊柱旁溝區內的圓形或卵圓形腫塊,良性腫瘤邊緣光滑銳利,與周圍分界清晰,多數為軟組織密度,但有時\\(部分神經源性腫瘤\\)因含有較多的脂肪,以致腫瘤的密度低于周圍肌肉的密度,以神經鞘瘤為主[1].本研究病例所見支持這一觀點.偶見腫瘤內點狀鈣化影.多數密度一致,呈中度均勻一致性強化.惡性腫瘤體積較大,多數密度不均勻強化,多數輪廓不規則,侵及臨近結構.臨近骨骼可因良性腫瘤壓迫而形成邊緣光滑的壓跡,而惡性者可破壞臨近骨質.少數腫瘤呈啞鈴狀,一端位于縱隔,一端位于椎管內,椎間孔擴大[2].

本次所見病例的漏誤診原因:一方面是拍片條件如照片質量所致;主要還是由于多數病灶與正常的縱隔結構相重疊,比如上腔靜脈、雙側肺門、下腔靜脈、主動脈結以及心影等正常結構,當然沒有細心觀察也是漏誤診的原因之一.正確診斷診斷后縱隔神經源性腫瘤,首先要清楚縱隔的解剖結構.正常后前位胸部 X 線片上心臟大血管構成縱隔影:右緣上方為上腔靜脈,向下進入右心房,右心房構成心臟大血管的右緣下1/2,近膈面處有時可見下腔靜脈,向上內方向斜行.左緣上方向外突起的主動脈結,其下方為肺動脈段,此處向內凹入,故稱心腰.肺動脈與左心室之間為左心耳,但正常情況下不隆起,X 線上不能區別,左心緣向外下延伸后向內,轉彎處稱心尖.

由于脊柱神經源性腫瘤都位于縱隔后方,一般都與縱隔重疊,側位片由于脊柱重疊,因而難以發現.容易誤診及漏診的位置主要位于右側上腔靜脈、右側肺門、右側心影后、右側下腔靜脈;左側主動脈結、左肺門、左肺動脈段、左側心影后,以及雙側的胸骨角亦是容易誤診及漏診的地方.還要注意一些先天的變異結構,如左上腔靜脈及雙側上腔靜脈、迷走神經干門奇靜脈、右位主動脈弓;還有與病理性的胸內甲狀腺、右側雙房影、增大的心耳及左側肺動脈段的膨隆、主動脈瘤、脊柱的骨質增生、左側肺隔離癥等需要鑒別.由于腫塊位于脊椎旁溝且有時呈球形,要防止將其易誤診為肺腫瘤,診斷時需予以注意.也有報道發生于后縱隔的孤立性 Castleman 淋巴瘤[7]. 其他少見的腫瘤也應鑒別,包括胸內硬纖維瘤、顆粒細胞瘤、食管纖維瘤、類癌以及胸內甲狀腺腫等.由于腫塊多位于后縱隔脊柱旁溝,離氣管與食管較遠,因此腫瘤盡管位于縱隔,但一般不出現氣管與食管受壓移位,因而一旦出現氣管或食管移位的縱隔腫瘤,多可排除神經源性腫瘤[3].

在工作中要仔細觀察上述位置,以防誤診及漏診后縱隔神經源性腫瘤.除了了解上述容易誤診及漏診的位置外,一張合格的胸部 X 線片是必須的.要拍好胸部 X 線片,要根據不同體型、年齡及性別的人選擇不同的管電壓及管電流,拍攝胸部 X 線片要保證胸 4 以上椎體可以清晰顯示.鑒于現在二級以上醫院放射科都應用液晶醫用顯示器進行軟閱讀,影響診斷正確率的除了主觀因素\\(診斷醫師的水平\\),還受到顯示因素及觀測條件的影響,包括:負效光角度、觀察距離、顯示器分辨率、室內照度值、觀察視角及顯示器的亮度、灰階、對比度、屏幕大小等[4,5].

雖然影像學飛速發展,影像設備越來越先進,多數疾病包括神經源性腫瘤基本都要靠 CT 或磁共振成像\\(MRI\\)確診.但是普通 X 線檢查仍應該是最先使用、應用最廣泛的影像檢查設備,仍然是疾病篩查的最基本的手段.因此影像工作人員應該重視 X 線胸部 X 線片在后縱隔神經源性腫瘤篩查中的作用,提高檢出率,減少漏診及誤診,以做到早診斷、早治療.

參 考 文 獻

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