創傷性血氣胸在胸部損傷中極為常見，其發生率高達50% ～ 70%。常伴有氣管、支氣管斷裂，肺裂傷、挫傷，心血管損傷及多器官合并傷。嚴重影響呼吸、循環功能，甚至危及生命。因此，及時準確地診斷，早期手術非常重要，現報告如下:
1、 資料與方法
1. 1 一般資料、 本組 312 例，男 228 例，女 84 例。最小年齡 3 歲，最大年齡 79 歲。致傷原因: 刃器傷 102 例，車禍傷163 例，擠壓傷 29 例，摔傷 17 例，拳擊傷 1 例。刃器傷均為開放性損傷，其中心臟刺傷 21 例; 胸腹聯合傷 6 例; 肋間血管、肺裂傷 64 例，其中 1 例傷及右肺下靜脈，胸廓內動、靜脈刺傷 11 例。210 例為閉合性損傷，其中氣管、支氣管斷裂 10 例; 張力性血氣胸 126 例; 多處肋骨骨折并血氣胸 59例; 粉碎性胸骨骨折并血氣胸 2 例; 膈肌破裂 13 例。合并癥: 創傷性濕肺 102 例，顱腦損傷 31 例，多根多處肋骨骨折71 例，腎挫傷血尿 9 例，脾破裂 7 例，肝破裂 4 例。
1. 2 方法
1. 2. 1 胸部開放性傷所致的血氣胸在診斷上不太困難，根據傷口位置、深淺、有無血氣泡隨呼吸溢出及病人呼吸困難等缺氧癥征即可明確診斷，治療時先清創，轉為閉合傷，再根據 X 線檢查所示血氣胸量的多少，采取胸穿或閉式引流治療。
1. 2. 2 閉合性胸外傷患者，接診時要注意病人生命體征改變，全面而有重點查體后，常規行胸部 X 線檢查，有肋骨骨折者收入院觀察，動態復查胸部 X 線、血象等，以排除遲發性血氣胸的發生。
1. 2. 3 在胸前心臟區的開放性傷，同時伴有大出血、休克者，急診行床邊 X 線或 B 超檢查，有急性心包填塞者，立即抗休克治療的同時，緊急手術治療，以搶救患者生命。
1. 2. 4 嚴重胸外傷、多根多處肋骨骨折，出現浮動胸壁者，入院即進入 ICU 治療，嚴防 ARDS 的發生。
1. 2. 5 胸腹聯合傷亦強調動態觀察患者生命體征、血象及胸腹部 X 線表現，及早行診斷性腹穿或灌洗，一旦明確診斷應及時早期手術，在氣管插管前先插入閉式引流。
2、 結果
本組治愈 300 例，治愈率 96. 2%，術后隨訪效果均良好。死亡 12 例，死亡率 3. 8%，死亡例 ISS 平均值為 38. 2。其中心臟貫通傷死亡 2 例; 創傷性濕肺并發 ARDS 死亡 4例; 肺廣泛嚴重挫傷死亡2 例; 嚴重胸腹聯合傷救治無效死亡 3 例，另外 1 例右胸廓刀刺傷，傷口2. 5 cm，入院后突然死亡，尸解證實肺右下靜脈穿通傷。
3、 討論
3. 1 診斷 創傷性血氣胸的診斷并不困難。本組 312 例中，288 例首診時即根據其明顯的外傷史、癥、征及輔助檢查，胸穿等確診，首診確診率達 92. 3%。作者觀察: 誤診及來院后死亡的病例，系因多數低年資醫師或進修醫師，對胸部損傷后并發的嚴重后果認識不足而延誤診斷。刀刺傷肺下靜脈 1 例，來院后 4 小時才明確診斷，未及時手術處理致病人死亡，應吸取教訓。首診時無血氣胸癥狀、體征，尤其對一些閉合性損傷，胸部刀口小，疑與胸腔相通的病例，更應高度警惕。文獻報告: 遲發性血氣胸發生率12. 5% ～ 26. 7%。本組 3 天后發生血氣胸 19 例，7 天后 10 例，2 周后 1 例，占 9. 6% \\(30/312\\) 。遲發性血氣胸的診斷標準各學者持有不同的觀念，有的認為傷后3 天，也有人認為 7 天后發生。作者總結本組病例 3 天后并發血氣胸者占多數，因此，認為 3 天后診斷為遲發性血氣胸最為恰當。理由: ①損傷性血氣胸病人多為青壯年，觀察 2 ～3 天無臨床癥征，易忽略病情變化，從事體力勞動或較劇烈活動，產生壓力變化，可再發生血氣胸。②多處肋骨或胸骨骨折，因早期疼痛、咳嗽受限，支氣管內分泌物排出困難，3天后疼痛減輕，劇烈咳嗽，骨折斷端刺破肺組織。作者強調注意動態觀察，以免造成不良后果。
3. 2 心臟損傷 心臟外傷搶救成功的關鍵在于迅速正確的診斷和及時開胸手術。凡在心臟區內的胸部開放性損傷，如同時伴有大出血、休克或疑有心包填塞者，應立即手術，避免任何延誤搶救的檢查。修補心臟裂口一定要用帶墊片縫線，作褥式縫合，以免心肌被縫線切割，造成難以控制的大出血。在修補心房或大的心肌裂口時此優點更為突出。本組 1 例左心房刺傷，術時未用帶墊片縫線修補裂口，而致裂口增大，平行褥式縫合2 針拉起，再連續縫合，始控制出血。但因持續低血壓時間長，腦缺氧搶救無效死亡。對于生命體征已消失的患者，不應放棄開胸搶救。本組 2 例，送往手術室時生命體征已消失，緊急開胸，迅速心臟按壓，使心臟復跳，搶救成功。
3. 3 ARDS 以往認為嚴重胸外傷多根多處肋骨骨折、胸骨骨折后，出現浮動胸壁，并發 ARDS。近年來，發現此類病人呼吸困難程度與浮動胸壁范圍不成正比，觀察到肺挫傷的面積和程度有直接關系。浮動胸壁患者，如休克糾正，循環穩定后，呼吸困難仍持續加重，應懷疑并發 ARDS。
因為肺挫傷后的病理表現為肺泡破裂出血、間質水腫，肺膨脹不全，影響氣體交換。本組病例傷后并發 ARDS28 例，均重點防治肺挫傷: ①保持呼吸道通暢，充分供氧。低氧血癥明顯、單純吸氧不能糾正者，應使用呼吸機輔助呼吸。②限制輸液量及速度，糾正休克，強心利尿。③激素的應用，強調早期、短期、足量應用。皮質激素能抑制血小板聚集，防止肺毛細血管微血栓形成，細胞內激肽和花生四烯酸的釋放，能防止補體激活，降低活化補體與細胞受體結合。合理應用抗生素。本組多聯合應用抗生素 2 ～ 3種防治感染。
3. 4 胸腹聯合傷 以往認為閉合性或開放性，有胸腹部外傷史均為聯合傷。作者認為聯合傷同時伴有橫膈裂傷穿通稱之胸腹聯合傷較為恰當。聯合傷多數病例傷勢重，死亡率高，早期診斷治療至關重要。本組 6 例聯合傷均有腹部陽性體征及腹穿陽性。胸穿抽出液體氣體。膈肌損傷之程度與傷口位置、方向和刃器長短有密切關系。由于致傷物長短不同，胸腹腔臟器多數為穿通傷，臨床癥、征有很大差異。腹膜刺激癥與臟器破裂流入腹腔內的量、化學成分有直接關系。脾破裂，腹腔內積血多，平均1 200毫升以上，腹部膨脹，腹膜刺激癥不明顯。而胃腸穿通傷者，胃液、腸液流入腹腔，腹部呈板狀、劇痛。值得注意的是胸部刺入刃器貫通膈肌造成脾或肝損傷，在胸膜腔負壓作用下，出血經膈肌傷口流入胸腔，因而腹腔積血量小，缺乏腹部陽性體征，延誤腹腔臟器損傷的診治。本組 13 例，7 例合并膈疝均及時手術治愈。
胸腹聯合傷一旦明確診斷，應及時早期手術。大量血胸或張力性氣胸者，必須在氣管插管前先插入閉式引流。
其手術指證: ①胸部損傷首次閉式引流積血1 500毫升\\(成人\\) 以上，伴有休克，且有持續出血征象者; ②氣管、支氣管斷裂，呼吸功能經綜合治療癥狀未改善者; ③疑有心臟、大血管損傷，食管、胸導管損傷，腹腔器官損傷; ④胸腔內有大量血凝快，肺膨脹受限者，均應早期積極手術，以降低死亡率。
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