顱腦損傷是神經外科常見的易于致死、致殘的重要病證之一，其中重型顱腦損傷更是預后兇險的危重癥。有統計數據顯示，近年來重度顱腦損傷的發病率明顯上升，約占顱腦損傷的 13% －21%，而其病死率高達 36．8 ～68．3%［1 －2］。因此，作為發病率高、致殘、致死率高的急重病癥，重癥顱腦損傷的早期評估及病情演變的觀察診治成為臨床關注的重要靶點?，F代醫學多以消炎、降顱內壓、脫水、營養腦細胞、持續低流量給氧等保守治療為主，必要時行手術治療［3］。相比而言，中醫認為瘀血阻滯腦絡是重度顱腦損傷的基本病機，故治之多以通竅活血化瘀法為主。越來越多的臨床研究亦認為，中醫藥活血祛瘀開竅法的促醒療效明顯優于單純西醫治療，故中西醫結合論治為急性顱腦損傷昏迷患者促醒治療提供了一種新的思路和治療方案［4］。筆者本次研究以中西醫結合為思路，用通竅活血湯化裁而成的中藥湯劑內服聯合乙酰谷胺酰、依達拉奉對重度顱腦損傷的患者進行治療，效果滿意，現報道如下。
1 資料與方法
1． 1 一般資料 選擇 2012 年 4 月—2014 年 10 月就診于本院的 84 例重度顱腦損傷患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組。對照組患者 42 例，其中男 26 例，女 16 例; 年齡25 ～ 73\\( 42． 4 ± 4． 7\\) 歲; 入院時間 0． 2 ～ 11\\( 3． 5 ± 1． 3\\) h; 影像學檢查: 腦內血腫者 13 例，腦挫裂傷者 17 例，硬膜外血腫者 5 例，硬膜下血腫者 5 例，混合性血腫者 2 例，腦挫裂傷并腦內血腫者 7 例; 病因: 車禍 20 例，重擊傷 13 例，墜落損傷 7例，其他傷 2 例; 非急性開顱手術者 27 例，急性開顱手術者15 例。觀察組患者 42 例，其中男 24 例，女 18 例; 年齡 24 ～75\\( 43． 2 ± 5． 1\\) 歲; 入院時間 0． 3 ～ 12\\( 3． 4 ± 1． 8\\) h; 影像學檢查: 腦內血腫者 14 例，腦挫裂傷者 18 例，硬膜外血腫者 4例，硬膜下血腫者 4 例，混合性血腫者 2 例，腦挫裂傷并腦內血腫者 9 例; 病因: 車禍 23 例，重擊傷 11 例，墜落損傷 5 例，其他傷 3 例; 非急性開顱手術者 25 例，急性開顱手術者 17例。兩組患者的性別、年齡、入院時間、影像學特征、病因、手術方式等一般資料數據經統計學處理，差異無統計學意義\\( P ＞0． 05\\) ，具有可比性。
1． 2 病例納入標準 患者家屬均簽署知情同意書; 均經腦部 CT、MＲI 診斷確診; 入院時間為病后 12 h 之內; 昏迷 GCS評分為 3 ～8 分; 患者經檢查未有其他臟器損傷; 均滿足急性開顱手術治療的條件; 經 CT 檢測顯示腦內血腫、腦挫裂傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫等; 臨床可見患者昏迷，血壓、呼吸、體溫、脈搏等生命體征紊亂，且意識障礙進行性加重。
1． 3 病例排除標準 排除腦部合并惡性腫瘤等患者; 排除合并心、肺、肝、腎、造血系統等等其他部位臟器等嚴重損傷者; 排除資料不全患者; 排除有不可逆性腦干損害、嚴重出血性神經疾病、嚴重神經系統免疫性疾病患者; 排除顱內重度感染患者; 排除腦死亡患者。
1． 4 治療方法 兩組患者均給予抗感染、呼吸機輔助通氣、吸氧、低溫處理、降顱內壓、糾正水及電解質紊亂等西醫常規基礎治療，必要時行手術治療。對照組患者在常規治療的基礎上給予乙酰谷酰胺、依達拉奉注射液靜脈滴注治療。乙酰谷酰胺注射液\\( 國藥準字 H22024506，吉林四環制藥有限公司\\) 600 mg·d－ 1，用5%或 10% 葡萄糖注射液 250 mL 稀釋后緩慢靜脈滴注，1 次·d－ 1。依達拉奉\\( 國藥準字 H20080056，國藥集團國瑞藥業有限公司，規格: 每支 30 mg\\) 30 mg 加入100 mL 生理鹽水靜脈滴注，日 2 次，連續治療 2 周。
觀察組患者則在對照組基礎上給予由通竅活血湯化裁而成的中藥湯劑內服或鼻飼治療，方藥組成: 赤芍 30 g，川芎15 g，桃仁 10 g，紅花 8 g，當歸 15 g，連翹 15 g，金銀花 15 g，通草 15 g，郁金 20 g，石菖蒲 15 g，柴胡 8 g，膽南星 15 g，竹瀝15 g，姜半夏 15 g，延胡索 20 g，白芍 30 g，黃芪 20 g，甘草6 g。隨證加減，肝陽上亢甚者加入羚羊角粉 0． 3 g，石決明15 g，天麻 15 g; 陰虛甚者加入熟地黃 15 g，山萸肉 15 g，生地黃 15 g; 瘀血甚者加入僵蠶10 g，川牛膝15 g，三棱15 g，莪術10 g; 上方 1 劑加入紅棗 6 個、老蔥 3 根、生姜 4 片水煎去渣取汁 300 mL 分兩次口服，日 1 劑，連續治療 2 周。
1． 5 觀察指標 統計治療后兩組患者的意識恢復時間、覺醒人數; 對患者的精神狀態、神經功能缺損程度、昏迷程度分別用量表 MMSE［5］、NIHSS［6］、GCS 進行檢查; 用格拉斯哥預后量表 GOS 對預后情況進行 1 ～ 5 分統計，評分愈高，預后越好。
1． 6 統計學方法 采用 SPSS 19． 0 統計學軟件對數據進行統計學分析處理，計量資料用均數 ± 標準差\\( x ± s\\) 表示，進行 t 檢驗; 計數資料采用 χ2檢驗。P ＜0． 05 則表示差異具有統計學意義。
2 結果
2． 1 兩組患者意識恢復時間、覺醒例數比較 見表 1。
3 討論
顱腦損傷屬于中醫學“損傷昏厥”“損傷內證”等范疇，多是外力作用于頭顱而引起?，F代醫學治之多對癥治療為主，多采用手術治療、藥物治療、亞低溫治療、高壓氧治療、清除自由基等方式，其中仍以藥物治療為主。如本研究用藥依達拉奉可以迅速作用于病灶，不僅能改善腦部水腫，還能清除腦部自由基，緩解病灶處的氧化應激反應，抑制神經細胞與組織損傷，改善神經功能，促進恢復［7］。乙酰谷氨酰胺亦是治療神經損傷的常用藥物之一，其能有效改善患者神經細胞代謝、降低血氨、維持神經元的應激功能，與依達拉奉聯合治療重度顱腦損傷效果顯著［8］。相比而言，中藥治療有活血化瘀、醒腦開竅、健腦利言等優勢［9］。越來越多研究亦認為，中醫藥的早期參與治療能有效改善微循環，增加腦部血液灌注，保護腦組織，有效阻斷繼發性病理損害，提高顱腦損傷的治愈率，減少并發癥，降低致殘率和死亡率，并且具有療效較好、副作用小的特點［10］。因此，筆者多年臨床診治過程中，亦非常重視中西醫結合診治方案的探討。本次研究筆者以通竅活血湯化裁而成的中藥湯劑內服聯合乙酰谷胺酰、依達拉奉對重度顱腦損傷的患者進行治療。
筆者認為，頭為諸陽之會，清陽之府，居于高位，清陽之氣上升濡養腦竅，濁陰下降，方可神志清醒、思維正常。若外力等損傷顱腦，導致離經之血瘀阻顱內，清陽不升，不可上濡養髓海，還可使其周圍腦組織受壓，腦水腫明顯，甚至形成腦疝。故重度顱腦損傷患者傷后急性期以瘀停清竅最為多見，瘀血內阻是其基本病機，治之宜通竅活絡、祛瘀生新［11 －12］。
筆者臨床擅長以通竅活血湯化裁論治，通竅活血湯是王清任《醫林改錯》中功可通竅活血、行氣止痛的經典方劑，其著重于治療瘀血為病，長于治療頭面四肢周身血瘀之證［13］。方中赤芍、川芎、桃仁、紅花均為活血通絡之品; 連翹清熱解毒，散結消腫; 金銀花長于清熱解毒; 通草長于利水瀉火; 連翹、金銀花、通草既能夠防治感染又可以消除腦水腫; 郁金疏肝之氣，又可燥濕; 柴胡疏肝行氣，又可引藥上行; 延胡索行氣止痛; 白芍養血柔肝，合甘草和中緩急; 石菖蒲醒腦開竅，醒神益智; 膽南星化痰開竅、熄風定驚; 竹瀝豁痰潤燥、清火定驚; 姜半夏化痰燥濕，降氣和胃; 黃芪鼓舞氣機，補氣行氣，當歸養血活血; 現代研究也認為，黃芪和當歸合為當歸補血湯，具有促進造血、調節免疫功能、保護心腦血管等作用［14］。多藥配伍，共奏通竅活絡、行氣止痛之效?，F代藥理研究也表明，活血開竅化瘀中藥聯合西醫常規治療顱腦損傷，能不同程度的提高臨床療效，改善預后，其機制涉及改善微循環、抑制氧自由基反應、抑制炎性細胞因子，減少神經細胞凋亡，阻滯神經細胞內鈣超載，保護血管內皮細胞等等［15］。
本研究結果顯示，通竅活血湯化裁而成的中藥湯劑內服聯合乙酰谷酰胺、依達拉奉靜脈滴注治療利于促進重度顱腦損傷患者的意識恢復、改善其精神狀態及神經功能，預后良好，值得臨床深入研究運用。
參考文獻:
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