術后發熱是外科常見臨床癥狀,除短期吸收熱、術口感染及肺部感染等原因明確的發熱外,術后難愈性發熱多起于術后 3 d 左右,或低熱,或高熱,有的呈波動性,有的呈持續性,纏綿難愈。中醫認為,術后難愈性發熱屬內傷發熱。本院蔡炳勤教授從事嶺南中西醫結合外科臨床 50 年,認為術后發熱病機虛實夾雜、寒熱錯綜,難以一法統之,臨證須從中醫基礎理論出發,結合濕溫病理論、臟腑經絡辨證、氣血辨證和六氣辨證的方法,強調嶺南地域特色,將術后難愈性發熱分為濕溫發熱、血瘀發熱、火毒發熱、郁熱及虛熱5 種,以求審因論治。茲結合案例闡述如下。

1 濕溫發熱

嶺南獨特的亞熱帶氣候使濕溫病多發。蔡教授認為,外科濕溫發熱可分為 3 類：①非感染性疾病術后,如肝膽管結石、肝膽、胃腸腫瘤等術后。因脾虛濕困,中焦濕濁,外受濕熱之邪,熱氣不泄,交蒸升騰,充斥表里,彌漫三焦而發熱,吳鞠通所謂“濕熱久羈,三焦彌漫”即是此意。薛生白說：“太陰內傷,濕飲停聚,客邪再至,內外相引,故病濕熱?！钡祟惢颊咭蛐g后多瘀,濕熱瘀血互結,除濕熱之象外,還有瘀熱表現。②感染性疾病術后,如闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎術后,呈濕熱交蒸,余毒未清。③患者本為濕熱體質,復感外邪后,內外交困,濕熱侵襲上、中、下三焦,或僅襲上焦、或中焦、或下焦,熏蒸發熱。濕溫發熱可存在病毒或細菌感染,亦有可能僅僅是炎癥性發熱。

濕溫發熱的辨證關鍵不在部位,而在濕與熱孰輕孰重。治療重點不在瀉火,而在祛濕,使濕分解而去,熱孤失所依,使病勢向愈。熱重于濕者,常見于胰腺炎、肝膽或泌尿系結石等感染性疾病術后,臨床可見壯熱,口渴不欲飲,頭暈頭重,或咳嗽胸悶,咽痛,或脘腹痞滿,惡心嘔吐,或腹脹腹痛、腹瀉或大便干結等,舌紅,苔黃膩,脈滑數,可以甘露消毒飲加減。此類發熱多有季節性,夏秋多雨之時常見。

濕重于熱在外科術后更多見,由于手術耗氣,外加麻醉、禁食的影響,脾胃功能運化受阻,宜停濕生滯；或術后飲食不節,過食補益礙胃之品或進食過少,脾胃之氣受傷,食滯不化,釀而生濕；或術口疼痛,懼痛不動,久臥傷氣,氣滯氣虛并存,脾虛運化乏力,致中焦濕濁不化,郁而發熱,可以三仁湯加減。

案例 1：患者,女,55 歲,既往有乳腺癌病史,2012年 10 月因結腸癌在我院行右半結腸切除術,術后 4 d反復發熱,體溫波動于 37.2～38.4 ℃,汗多,汗出而熱不解,夜不能寐,夜尿頻多,口干口苦而不欲飲,腹脹,間有咳嗽,痰白,言語有力,大便未解,舌淡紅,苔白厚、上覆黃苔,脈沉細。乃術后脾虛生濕,兼夾熱象,辨證為術后應激合并濕溫發熱。治法：清熱祛濕、宣暢濕濁。擬方：苦杏仁 15 g,薏苡仁 15 g,豆蔻 15 g,法半夏 10 g,厚樸 10 g,滑石\\(包\\)30 g,益智仁 10 g,枳實 20 g,白術 10 g,茯苓 15 g,柴胡 15 g,白芍 10 g,甘草 5 g。每日 1 劑,水煎服。服藥 3 劑后熱退,大便暢解,咳嗽不明顯。

按：方中苦杏仁苦辛,宣肺開散；薏苡仁甘淡滲利、祛濕健脾；豆蔻芳香苦辛,行氣化濕；加法半夏、厚樸、滑石、茯苓、白術等增強化濕滲利之效；柴胡疏肝行氣,調暢氣機。諸藥共奏宣上、暢中、滲下之功。

2 血瘀發熱

血瘀發熱指宿疾\\(如腫瘤、膿腫、血腫等\\)日久成瘀,或手術導致的離經之血內積不能清除而引起的發熱。外科手術屬金刃所傷,使經絡受損,氣血運行不暢,瘀血內停,故術后多瘀,氣血郁遏而致發熱。臨床可見發熱,伴固定痛處、腹飽滿不適,舌質黯或紫、脈沉弦或澀等。治療可以血府逐瘀湯加減,并隨血瘀之部位選用少腹逐瘀湯、通竅活血湯、膈下逐瘀湯、身痛逐瘀湯。據兼證變化,氣滯重者加郁金、香附；氣虛重者加黨參、黃芪；血虛重者用當歸、生地黃；熱甚者重用柴胡、牡丹皮、水牛角；瘀重者可加丹參、川芎,甚者加三棱、莪術等破瘀之品。

案例 2：患者,男,45 歲,2012 年 6 月因肝癌在我院介入科行肝動脈化療栓塞術,術后 3 d 反復發熱,體溫波動于 37.2～39.0 ℃,使用退熱藥物后汗出多,下午及夜間發熱,夜尿頻多,口干口苦,右脅部反復疼痛、痛處固定,言語有力,大便硬少,納眠欠佳,舌黯淡,唇黯紫,苔黃略厚,脈弦細。乃氣陰不足,痰瘀互結,外加介入化療藥物為寒毒之邪入侵,血脈閉阻,氣血循行不暢,瘀而發熱,痛處固定、舌黯紫均為血瘀發熱的表現。治法：活血逐瘀、清熱疏肝。方以血府逐瘀湯加減：桃仁 10 g,紅花 10 g,當歸 10 g,生地黃15 g,川芎 10 g,赤芍 15 g,牛膝 15 g,桔梗 10 g,柴胡 10 g,枳殼 10 g,甘草 5 g,鱉甲\\(先煎\\)10 g,延胡索15 g。每日 1 劑,水煎服。服藥 2 劑后熱勢逐漸下降,大便暢解,脅痛較前減輕,康復出院。

按：肝癌本為痰瘀互結,介入栓塞加重血瘀,郁而化熱,血府逐瘀湯中除桔梗、牛膝一上一下調暢氣機,甘草和中外,其余藥物均入肝經。血瘀熱為陰分熱,需養血清熱疏肝,當歸、生地黃、柴胡養血活血,桃仁、赤芍、紅花逐瘀行氣活血,枳殼理氣疏肝。諸藥配伍,可使瘀熱清解、肝氣舒達。

3 火毒發熱

外科多見感染性疾病屬中醫“火毒為患”。有時因不能等待感染完全控制后才實施手術,如急腹癥中的闌尾炎、化膿性膽管炎、急性腸梗阻、胃穿孔等,而在火毒未被徹底清除的情況下急行手術,雖原發病灶已除,但余毒遺留,尤其腹部因腹膜血管豐富,吸收能力強,手術過程中毒邪擴散入營血機率極高,如臨床常見化膿性闌尾炎患者,闌尾切除術后,仍有寒顫高熱,為熱毒入營血的見證,用清營湯和黃連解毒湯治療有效。另外,膽腸吻合、胃腸道改道或回腸代膀胱等手術,是以一種新的解剖畸形代替原有的病變,使腸道細菌移位。腸腑以通降為順,因手術改變運行通路,一旦便秘,細菌、毒素便會逆行進入上消化道或血液循環,出現寒顫高熱、尿黃、便結等熱毒癥。治療這類發熱,除涼血解毒外,還需泄熱通腑,可以防風通圣散加水牛角、牡丹皮等涼血解毒之品施治。

腹腔手術后,患者體質明顯較常人為弱,免疫能力低下。熱毒熾盛是術后感染的外因特點,氣陰、氣血兩傷是術后體質的內因特點。此時機體氣血兩傷,體質虛弱,衛外不固,外邪極易乘虛而入,多見表邪未解,里熱已盛,表里俱熱的情況。所以,術后感染如不及時控制,則正氣虛者更虛,邪實更盛。對此,臨證需注意扶正祛邪,使用清熱解毒之品,尤其要注意“過猶不及”,適時益氣養陰,及時調整治則及組方,可選竹葉石膏湯益氣養陰、清解余毒。

案例 3：患者,男,60 歲,因“反復黑便 1 個月”于2012 年來我院就診,被診斷為“乙狀結腸癌、膀胱癌”,并行乙狀結腸切除術＋全膀胱切除＋回腸代膀胱術,術后 10 d 反復低熱,伴多汗,心胸煩悶,氣逆欲嘔,口干且渴,欲飲水,虛弱消瘦,神疲納差,小溲短赤,舌紅,苔少而干,脈細數。乃術后邪雖去,但余毒未清,且手術耗氣傷陰,致氣陰兩傷。治法：益氣養陰清熱。

予以竹葉石膏湯加減：太子參 30 g,法半夏 10 g,麥冬 15 g,石膏\\(先煎\\)30 g、薏苡仁 20 g,淡竹葉 10 g,生地黃 10 g,百合 15 g,沙參 20 g,神曲 20 g,甘草 6 g。

每日 1 劑,水煎服。服 6 劑后熱即退,諸癥漸消。按：葉天士言“爐煙雖熄,灰中有火”,不可不防,本案患者術后虛實夾雜,既要清熱祛毒生津,又需益氣養陰和胃,施以清補并行,方為兩全之法。

4 虛熱

術后難愈性發熱多為正氣虧虛,如腫瘤、消化性潰瘍、上化道出血、嚴重外傷等,原就氣血陰精損耗,手術更加耗氣傷陰而致發熱。臨床可分為氣虛發熱、血虛發熱、陰虛發熱。其中氣虛發熱最為常見,且多為低熱,因中氣虧損,元陽不振,火不歸元,虛火內生所致。這與術后虛實夾雜、氣機升降失調、氣虛與氣滯并存的病機相符,即李東垣所謂“土虛木郁”。治以補中益氣湯,方中重用黃芪、人參補益元氣；當歸、白術健脾補血；炙甘草以瀉心火而除煩,補脾胃而生氣；柴胡、升麻以疏肝解郁行氣。方中補氣藥與升提藥并用,肝脾同調,使脾氣充而清陽復位,清陽復位則陽氣不外郁而身熱解,即“甘溫能除大熱”[1]。周氏[2]亦使用補中益氣湯治療骨科術后發熱獲得良好效果。

外科陰虛發熱多見于術中失血、失液或術后引流量過多者,或結核性疾病所致發熱,臨床可見午后或入夜發熱、五心煩熱、失眠多夢、盜汗、口干,舌紅少苔,脈細數。治宜滋陰退熱,以增液湯或青蒿鱉甲湯加減。另外,陰虛多與氣虛并見,在陰虛證基礎上見氣短、氣促、疲倦、懶言等,則可用炙甘草湯益氣養陰,佐以金銀花、牡丹皮等清熱涼血之品以退虛熱。血虛發熱多見于消化道出血、支氣管擴張合并咯血癥患者。術前耗氣傷血,加手術創傷,血溢脈外,術后進食少,陰血化生乏源,臨床見發熱、頭暈眼花、心悸失眠、手足發麻、面色蒼白或萎黃、舌淡、苔白、脈細等,乃氣血兩虧、衛虛陽浮,治以當歸補血湯。

案例 4：患者,男,26 歲,巴林運動員,2010 年參加廣州亞運會期間突發腹痛,入院診斷“腹膜后巨大血腫”,行腹腔鏡探查＋盆腔引流術,術后反復夜間發熱,最高 39.9 ℃,使用退熱藥后,汗出多,惡寒畏風,疲倦,頭痛,周身不適,納少,眠差,舌淡,苔白,脈細。

考慮為出血后陰虛發熱,邪伏陰分。治法：養陰透熱。

方以青蒿鱉甲湯加減：青蒿 15 g,鱉甲\\(先煎\\)30 g,牡丹皮 15 g,赤芍 15 g,柴胡 15 g,桂枝 10 g,防風 10 g,威靈仙 30 g,薏苡仁 30 g。水煎,早晚各服 1 劑。3 d后熱退。

按：方中以鱉甲滋陰退熱、入絡搜邪,青蒿清熱透絡、引邪外出,兩者合用有先入后出之妙；牡丹皮辛苦性涼,瀉陰中之伏火,使火退陰生；又“入營猶可透熱轉氣”,故用柴胡、防風、桂枝清宣透邪,引邪外出。

5 郁熱

中醫有“百病生于氣”?，F代外科亦多郁證,術前或因氣滯痰凝、或因血瘀濕濁、或因火熱毒邪,致氣機升降失常,局部凝聚成塊而發腫瘤、結石,或發膿腫、包塊等,使患者術前多有氣虛或氣滯之證,而手術耗氣,又因病情憂思過度,故術后多見肝郁氣結之證。

蔡教授認為,外科術后患者往往出現“應激狀態”,呈現發熱、疲倦、術口疼痛、胸悶腹滿不舒、汗出、失眠、納差、食欲不振、大便不暢等一系列癥狀,可謂高代謝、高分解的“術后應激證”,此發熱多為肝疏泄失常、氣郁不暢所致的“郁熱”,應從肝論治,可以四逆散、溫膽湯、大小柴胡湯等柴胡類方加減治療。

案例 5：患者,男,52 歲,因“肝右葉巨塊型肝癌”于 2012 年 3 月在我院行“右半肝切除術”,術后 3 d反復夜半至凌晨發熱,煩躁,汗出,腹脹,眠差,大便未解,舌紅,苔白厚膩,脈細滑?？紤]為“術后應激證”。

治法：調肝行氣、健脾和中。方以四逆散合實脾飲加減：柴胡 15 g,赤芍 10 g,酒白芍 15 g,枳實 15 g,炙甘草 10 g,熟附子\\(先煎\\)15 g,茯苓 20 g,白術 15 g,干姜10 g,木瓜20 g,草果15 g,厚樸15 g,瓜蔞仁15 g,法半夏 15 g。每日 1 劑,水煎服。服藥 3 劑后熱退,大便解,腹脹得以減輕。

按：本案為肝失條暢,致氣機郁熱,腎陽不足而夜半凌晨發熱,脾不足致運化失常,故以疏肝健脾溫腎為法,使熱退癥消。

6 結語

由于外科手術的多樣性、復雜性,術后發熱病因也多種多樣。圍手術期的術口清潔、引流、液體及管道護理、營養支持、預防臥床并發癥等措施對發熱的處理都十分重要。而中醫藥可發揮其獨特優勢,對于寒熱錯綜、虛實夾雜的術后復雜病機,蔡教授認為臨證求因,審因論治,從因而解,可見實效。

參考文獻：
[1] 丁娜,都廣禮.補中益氣湯之氣虛發熱機理辨析[J].中國中醫藥信息雜志,2012,19\\(3\\)：94.
[2] 周景洪.補中益氣湯治療骨科術后氣虛發熱 20 例[J].中醫藥導報,2010,16\\(5\\)：70-71.