急性呼吸困難是急診中常見的急危重癥狀之一,具有非特異性,多常見于心臟和肺部疾病,及時準確鑒別心源性呼吸困難和非心源性呼吸困難對醫師治療策略的確定有重要意義。腦鈉肽\\(BNP\\)是由心室肌細胞分泌的腦鈉肽前體降解形成的一種活性代謝產物,在心肌壓力和容積應激作用下釋放入血。研究表明,升高的 BNP 可幫助快速鑒別患者呼吸困難病因是否為心源性。本研究通過對急性呼吸困難患者血漿BNP 的檢測,結合超聲心動圖檢查,探討 BNP 對急性呼吸困難患者病因的鑒別診斷價值。

1、 資料與方法

1. 1 臨床資料 選取界首市人民醫院急診科 2010 年1 月—2014 年 1 月收治的急性呼吸困難患者 63 例為研究對象。所有患者行 X 線胸片、心臟彩超檢查,根據臨床資料及左室射血分數\\(LVEF\\)判斷患者是否伴有充血性心力衰竭\\(congestive heart failure,CHF\\),分別診斷為心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難,其中心源性呼吸困難組 36 例\\(A 組 LVEF <50%\\),肺源性呼吸困難組 27 例\\(B 組 LVEF > 50%\\),以同期我院體檢中心常規體檢的健康老年人群 21 例為對照組\\(C 組\\)。

A 組:男性 19 例,女性 17 例,平均年齡\\(58. 7 ± 12. 2\\)歲,基礎疾病:包括冠心病 19 例,高血壓心臟病 11 例,肺源性心臟病 5 例,擴張性心肌病 1 例,入院時按美國紐約心臟病學會\\(NYHA\\)心功能分級標準分級,心功能Ⅱ級 5 例,Ⅲ級 7 例,Ⅳ級 24。B 組:男性 15 例,女性12 例,平均年齡\\(60. 3 ±12. 7\\)歲,基礎疾病:包括慢性阻塞性肺疾病急性加重期 12 例,肺炎 5 例,支氣管哮喘 9 例,肺間質纖維化 1 例,無明顯右心功能不全癥狀、體征,無基礎心臟病。C 組:男性 14 例,女性 7 例,平均年齡\\(58. 5 ± 12. 8\\)歲,無慢性心肺疾病。3 組患者年齡、性別比例差別無統計學意義,具有可比性。

1. 2 BNP 檢測 所有患者就診急診科即刻外周靜脈采血 2 ml,EDTA 抗凝,離心\\(13 000 r/min、15 min\\)分離血漿,采用酶聯免疫吸附法測定血漿 BNP,試劑盒由上海放射免疫分析技術研究有限公司提供?；颊呷朐寒斕煨行呐K彩超檢查,并記錄左室射血分數\\(LVEF\\),常規心電圖、胸部 X 線、肺功能檢查等。健康體檢 C組,體檢當天抽靜脈血 2 ml,處理同 A、B 兩組。

1. 3 統計學方法 研究資料均使用 SPSS 18. 0 統計學軟件進行統計學分析。計量資料采用\\(x ± s\\)表示,多組間均數比較用單因素方差分析,兩兩比較采用最小顯著差值法\\(LSD\\)法,P < 0. 05 為差異有統計學意義,左室射血分數\\(LVEF\\)與 BNP 間的關系采用 Pear-son 相關檢驗,P < 0. 05 表示差異有統計學意義。

2、 結 果

2. 1 3 組血漿 BNP 濃度比較 A 組顯著高于 B 組\\(P < 0. 01\\)和 C 組\\(P < 0. 01\\),差異有統計學意義。

見表 1。

2. 2 BNP 診斷心源性呼吸困難的價值 分別以不同水平的 BNP\\(50 pg/L、100 pg/L、150 pg/L\\)作為閾值診斷心源性呼吸困難的靈感度、特異度、準確性如表 2,以 100 pg/ml 為閾值時診斷心衰的價值最高,其診斷準確率達 94%,靈敏度、特異性分別為 90%、95%。

2. 3 血漿 BNP 與 LVEF 相關性 A 組患者血漿 BNP與 LVEF 之間存在負相關\\(r = -0. 72,P <0. 05\\);B 組患者血漿 BNP 與 LVEF 之間不存在明顯相關性\\(P >0. 05\\) 。

3、 討 論

BNP 是一種主要由心室肌細胞合成和分泌的肽類激素,有對抗腎上腺素、腎素-血管緊張素和精氨酸加壓素系統的水鈉潴留的生理作用。BNP 分泌的主要條件是心室負荷和心室壁張力的增加,心室肌細胞受到輕度牽拉,即可使 BNP 合成增多,心室細胞首先合成無生理活性的激素前體,激素前體分解后產生活性的BNP 和無活性的 N 末端片段,這意味著 BNP 可以作為心室功能障礙的一個敏感和特異的指標。已有數項研究證實,心臟特別是左室功能的降低與血漿 BNP 濃度升高有關聯,因此可通過測定血漿 BNP 診斷心衰。

近幾年 BNP 已用于 CHF 的診斷、鑒別診斷、預后判斷等方面的研究。另有研究顯示血漿 BNP 在鑒別心源性呼吸困難與非心源呼吸方面有很高的價值。

呼吸困難是急診科最常見的癥狀,主要見于心力衰竭和肺部疾病,心衰病情變化快,病死率高,快速確診心力衰竭具有重要的意義,而部分心力衰竭患者的癥狀和體征表現不典型,對一些病情嚴重的患者很難采集到準確的病史,胸片、心電圖檢查對診斷又缺乏特異性,也常常因條件的限制無法立即接受心臟超聲檢查,臨床醫生很難在短時間內對急性呼吸困難作出正確的鑒別診斷。BNP 的應用使快速鑒別急性呼吸困難的原因成可能,一方面 BNP 檢測簡單、快速,30min 內能給出檢驗結果,另一方面 BNP 對鑒別心源性呼吸困難與非心源性呼吸困難具有高度特異性和敏感性,結合患者的臨床表現可以快速準確的判斷急性呼吸困難的原因。

本研究顯示心源性呼吸困難組和非心源性呼吸困難組 BNP 濃 度 分 別 為 \\(616. 4 ± 36. 8\\) pg/ml 與\\(87. 6 ±34. 2\\)pg/ml,2 組比較差異有統計學意義\\(P <0. 01\\),這主要是由于心力衰竭時血管緊張素-醛固酮系統\\(RAAS\\)被激活,血管緊張素Ⅰ轉變酶的活性增強 ,致血管緊張素Ⅰ轉變為血管緊張素Ⅱ增多,導致循環阻力增強,并激活醛固酮系統,引起水鈉潴留,使容量負荷過重,心室壁張力明顯增加,導致心室肌合成和釋放了大量 BNP,而其它原因所致呼吸困難缺少這一環節。我們的研究還發現以不同水平的 BNP\\(50pg / L、100 pg / L、150 pg / L\\) 作為診斷心力衰竭的閾值進行靈敏度、特異度、準確性檢測,當閾值設定在 100pg / L 時,診斷價值最高,其特異度、靈敏度、準確性分別達 95%、90%、94%,由此可見血漿水平 BNP 100pg / L 對于診斷心力衰竭及臨床鑒別診斷有重大意義,這與劉倩等的研究結果一致,2012 歐洲心臟病協會 CHF 指南中再次明確聲明,使用血漿 BNP 水平可幫助篩選急診呼吸困難的患者,如果 BNP < 100 pg/ml,基本上可排除心衰,我們的研究也驗證了以 100pg / ml 為閾值鑒別心源性與非心源呼吸困難的標準同樣適合我國人群。

另外本研究顯示,BNP 濃度與 LVEF 呈負相關,表明隨著心功能的惡化,血漿 BNP 的水平會逐步升高,這與周會敏等的研究結果一致,因此 BNP 的檢測不僅可用于呼吸困難的鑒別診斷,同時也可作為判斷心力衰竭嚴重程度的指標,用于治療效果的評估,有助于及時調整治療,提高療效,另一方面也可為患者的長期心衰治療提供指導。

綜上所述,測定血漿 BNP 是一種快速、簡便、敏感的檢查方法,可以用于急性呼吸困難的鑒別診斷,提高快速診斷疾病的準確性,可以作為心衰早期診斷的檢測指標,應作為急診呼吸困難患者的常規檢查。