下肢動脈硬化閉塞癥（ arteriosclerosis obliterans,ASO）是一種全身性疾患，是全身動脈粥樣硬化在肢體動脈的局部表現，是動脈粥樣硬化病變進一步發展的結果[1].由于動脈硬化斑塊和繼發血栓形成導致動脈管腔狹窄或閉塞，引起下肢慢性缺血的臨床表現，本病的發病機制有損傷、平滑肌增值學說、脂質浸潤學說、血流動力學說。下肢動脈硬化閉塞癥的治療分為非手術和手術治療，而隨著病變的進展可先后出現間歇性跛行、靜息痛、肢體壞死等，如出現靜息痛和肢體壞疽、嚴重影響生活和工作的短距離間歇性跛行，斑塊碎屑脫落而造成的“藍趾綜合征”,患者多采用手術干預治療。從 1891 年 von Mantenfel 首次發現動脈硬性閉塞導致患肢壞死以后，本病已引起了醫學界的高度重視[2].血管重建術為本病的最常見的治療方法，目前盡管血管外科手術的不斷改進和日趨成熟，然而術后發生再狹窄率仍高達 30% ~ 50%,大部分發生在術后 6 ~ 8 個月以內[3],由于本病的致病特點，且動脈硬化、脂質代謝異常等長期存在，術后長期通暢率卻一直仍是難以解決的問題。
如 Brewster 報道的 4 年通暢率膝上為 60%,膝下僅為32% .術后合并的并發癥也較為常見，如血栓栓塞、移植物感染、局部壞死、移植物閉塞等。隨著年齡的增長，動脈硬化的進程呈持續發生，故嚴重影響人們的生活質量。中醫學本病屬“脫疽”、“脈痹”范疇，早在《說文解字》中曰： “疽久癰也，癰久而潰沮摯然也”,“痹者，濕病也”.認為本病多與痰飲、脂濁、瘀血有關，因久食肥甘厚味、情志內傷等因素傷及臟腑，而致氣血津液運行不暢，從而產生痰飲、脂濁、瘀血病理產物而致病，以上致病因素又可使臟腑功能衰弱，兩者相互影響，互為致病。我院應用中藥通脈湯于下肢動脈閉塞癥的術后治療中，獲得良好的療效，現報道如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料
本組病例診斷均符合 1995 年中國中西醫結合學會周圍血管疾病專業委員會修訂的 ASO 診斷及臨床分期標準，2010 年 3 月-2014 年 1 月收治的下肢動脈閉塞癥患者 140例，患者男 113 例，女 27 例，年齡 50 ~75 歲，平均 62 歲，高血壓病124 例（ 92. 45%） ,冠心病115 例（ 74. 89%） ,血脂異常131 例（ 93. 68%） ,吸煙者109 例（ 63. 87%） ,局部潰瘍者78 例（ 30. 21% ） ,主-髂動脈重建術 38 例，主-股動脈旁路轉流術56 例，股-膕動脈旁路轉流術46 例。140 例患者隨機分為觀察組及對照組，各 70 例。兩組患者在年齡、性別、病程、伴發疾病等方面經統計學處理差異無顯著性（ P> 0. 05） ,具有可比性。
1. 2 治療方法
對照組給予常規處理。（ 1） 擴張血管抑制血小板聚集，100 μg 前列地爾加入生理鹽水或 5% 葡萄糖液中緩慢靜滴，1/d.（ 2） 常規給予抗血小板制劑拜阿司匹林 100mg1 / d 口服（ 3） 并囑吸煙患者戒煙、在治療期間改變飲食結構及生活方式，藥物等控制血壓、血糖、血脂、體重，有規律的進行行走鍛煉、應由專業人員修剪趾甲和繭皮。觀察組在上述治療的基礎上給予中藥通脈湯口服，通脈湯組成： 炙黃芪 30 g,當歸 20 g,川芎 10 g,赤芍 15 g,生地10 g,川牛膝 15 g,雞血藤 30 g,炒地龍 15 g,丹參 30 g,延胡索 15 g,金銀花 10 g,玄參 10 g,紫花地丁 10 g,徐長卿 10 g,生甘草 10 g,以上中藥飲片使用本院的電腦攪拌煎藥包裝機統一煎煮，進行無菌真空包裝，1 劑中藥分包成 2 袋（ 每袋 150 mL） ,每日早晚各 1 次（ 飯后半小時） ,適溫口服。
1. 3 觀察指標
觀察臨床治療前和治療 3 個療程后患者血壓水平、血常規、血脂等的變化，以及遠期通暢率，同時觀察治療前后血液流變學、纖維蛋白原等指標的改變，應用血管超聲動脈硬化檢測儀觀察治療前和治療后足背動脈的血流速度、血流峰值等指標的改善情況和服藥的不良反應等。
1. 4 統計學方法
應用 SPSS 17. 0 統計軟件。計量資料以（ x珋 ± s） 表示，采用 t 檢驗及 χ2檢驗。t <0. 05 為差異有統計學意義。
2 結果
2. 1 觀察兩組患者術后的遠期通暢率
見表 1,結果示觀察組的各組時間明顯較對照延長，遠期通暢率明顯優于對照組（ P <0. 05） .【1】
2. 2 觀察兩組患者術后足背動脈的血流速度情況
超聲多普勒血流檢測結果： （ 1） 平均血流速度變化： 兩組中觀察組血流速度變化最大，差異有統計學意義，見表2.（ 2）觀察治療前后血流峰值變化： 兩組中觀察組治療前后血流峰值變化最大，有統計學意義。見表3.（ 3） 通過觀察治療前后血漿黏度、纖維蛋白原數值變化，觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義。見表4.【2】
3 討論
隨著我國的飲食結構的改變、社會老齡化以及影像診斷技術的不斷發展，下肢動脈硬化閉塞癥的發生率有增高的趨勢?；颊叩纳骖A期明顯低于同年齡的正常人群，肢體動脈硬化性閉塞癥是發生于中老年人肢體動脈慢性閉塞性疾病[4],70 歲以上人群下肢動脈硬化閉塞的發病率在15% ~ 20%[5]; 下肢動脈硬化閉塞癥是一種退行性病變，是大、中動脈的基本病理過程，主要是細胞、纖維基質、脂質和組織碎片的異常沉積，在動脈內膜或中層發生增生過程中的復雜的病理變化，內膜損傷是動脈粥樣硬化發病機制的最初階段，而脂質條紋能在動脈的管腔中看到，這說明動脈硬化與高血脂癥有著密切的關系，其中低密度脂蛋白尤為重要，無論是內膜的損傷或是脂質代謝的紊亂，都可促進動脈平滑肌的增殖，當影響到大部分管腔時，有效血流將顯著減少，血流緩慢。有時也可造成斑塊脫落，形成血栓，血栓可上下移動，從而造成血管的全程阻塞?；颊叱３霈F間歇性跛行、靜息痛、足部壞疽等。長期發展可造成嚴重惡液質、敗血癥、心腦血管事件及消化道出血等情況發生。在1947 年 Santos 完成了第一例主髂動脈內膜剝脫術，為此開創了下肢動脈硬化閉塞癥的手術治療，隨后出現了滌綸和ePTEE 人工血管的相繼出現，近年來介入及血管腔內、干細胞移植等治療方法也在廣泛應用于臨床。但術后出現的并發癥及遠期的治療效果并不理想，常需要經過二次或三次手術，再次面臨截趾、截肢的嚴重問題，有些患者甚至無法再次耐受手術，常面臨著出血及血栓形成的問題。盡管手術是治療本病的關鍵的方法和手段，但術后結合中藥治療延長其遠期通暢率及延遲動脈硬化的發展進程更是值得關注的問題之一。因此我院總結經驗，認為下肢動脈硬化閉塞癥是全身病變的局部表現，在下肢動脈硬化閉塞癥術后的三個月為最關鍵的治療期，被稱為“關鍵期”,在常規治療的基礎上結合通脈湯治療，可明顯延長遠期的通暢時間，改善肢體的血液循環、抗血栓，大大提高患者的生活質量，經過以上統計學數據其遠期通暢率、血液流變、纖維蛋白原治療中觀察術后臨床療效及足背動脈的血流速度、血流峰值的差異等指標明顯優于對照組。
ASO 在中醫學中屬“脈痹、脫疽”范疇[6],最早載于《靈樞·癰疽》曰： “發于足指，名曰脫疽，其狀赤黑，死不治； 不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣”.南北朝時代我國最早的外科學專著《劉涓子鬼遺方》中均改名為脫疽，脫疽的病位在血脈，與肝脾腎關系密切，多因人到中老年后，臟腑功能衰退、平日厚味膏梁熏蒸臟腑，飲食不節損傷腸胃、情志抑郁、憂思傷心、情志內傷等最終導致痰飲、脂濁、瘀血互結，脈絡瘀阻，氣血不得通達四肢，末端失于濡養，氣血不通，不通則痛，瘀久化熱，熱盛肉腐，故晚期紅腫潰爛?！吨T病源候論》： 發于足趾，名曰脫疽。故本病與氣虛血瘀、血瘀痰凝密切相關，以祛瘀為要[7],根據中醫辨證論治治療，其總則為活血化瘀。中醫治則為益氣活血、化瘀通絡，方中炙黃芪重在走里、益氣生血，現代藥理研究皂苷 TSA 可顯著延長動脈形成血栓的時間，并抑制血小板聚集，TSA 有明顯的抗血栓作用，并有一定的抗炎及鎮痛作用； 當歸、川芎活血通絡、行氣開瘀現代藥理研究可增加微循環的血流量和微血管的開放數目、顯著抑制血小板的聚集、同時也能抑制血小板丙二醛的生成，具有抗血栓的作用； 赤芍、生地涼血散瘀、川牛膝、炒地龍通絡、止痙，地龍提取物能夠降低血液粘度，并能使Ⅱ、Ⅷ因子降解，起到較強的抗凝作用； 雞血藤活血舒筋、養血調經，現代藥理研究雞血藤有擴血管增加血流量、對于血小板聚集有明顯的抑制作用； 丹參活血散瘀、通經活絡； 現代藥理研究可增加腎臟血流、擴張血管，丹參素具有降低細胞內膽固醇合成，對于動脈硬化有防治的功效，特別是其中提取的丹參酮具有抗凝的作用，可延長血栓形成時間； 玄參、金銀花、生甘草、紫花地丁清熱解毒、涼血； 延胡索、徐長卿活血行氣止痛的作用，現代藥學研究其中的牡丹酚可顯著抑制動脈斑塊的形成，并可抑制凝血酶誘導的血小板聚集，延長內毒素所致的纖維蛋白凝固時間。古云： “湯者、蕩也”.以上藥物可達益氣活血、化瘀通絡之效。
總之，下肢動脈硬化閉塞癥在我國老齡化社會中正出增長趨勢，進行外科干預手術治療是改善肢體缺血狀態的積極的手段之一，但術后再次狹窄、沒有滿意的流出道、心腦血管意外的發生等確令人遺憾，且根據本病長期性、全身性的疾病特點，下肢動脈硬化閉塞癥是一個長期的、連續的治療過程，手術效果特別是遠期通暢率尚不盡人意，故手術治療不是終點，而是起點。根據本文的臨床觀察，對于增加患肢血流、抗血栓、抗動脈硬化、降低血脂、提高患者的生活治療等方面起著顯著的作用。筆者認為治療下肢動脈硬化閉塞癥結合中藥治療對于提高手術效果和遠期通暢率是不可缺少的治療方法之一，這也是中醫整體觀念的集中體現和應用，在臨床應用中獲得滿意的療效。
參考文獻
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