心律失常是心臟的自律性異?；蚣觽鲗д系K導致的心動過速、過緩、心律不齊或異位心律的一類病癥，按照疾病性質和階段心律失?？煞譃榱夹?、潛在惡性和惡性，其中潛在惡性心律失常是指心力衰竭和心肌梗死后合并的心律失常，是臨床最常見的類型，占心律失常人群的60%~70%[1].PMCA可發展為惡性，導致心源性猝死，目前雖然西醫治療方式多樣，但均有其不可避免的局限性，而中藥因其能多組分系統整合發揮療效越來越受到重視，現就此現狀進行綜述如下。
1PMCA治療現狀及局限
1.1手術治療
安放心臟永久起搏器是目前治療心力衰竭伴緩慢性心律失常最有效的方式，但是彭毅等[2]隨訪464例植入起搏器患者后發現，其并發癥總的發生率為4.74%,主要是起搏導線損傷血管內皮細胞引起血栓等。雖然治療心律失常的目的達到，但是血栓的形成加大了卒中風險[3].
PMCA中房顫較為多發，現階段導管射頻消融治療房顫發展迅速，在2014年相關指南[4]中就提出，在維持竇性心律方面，導管射頻消融術優于抗心律失常藥物，是所有治療措施中能達到的最佳結果。但導管消融術可能出現如肺靜脈狹窄、肺靜脈血栓形成等并發癥，且房顫消融術中三維旋轉造影成像術、磁導航技術設備要求較高且價格昂貴，對術者經驗要求也較高，這就限制了其廣泛應用。
1.2藥物治療
考慮到患者經濟條件、方便治療等綜合因素，藥物仍然是目前PMCA最重要的治療手段。但現有的4大類抗PMCA藥物的療效并不十分理想，總有效率只有30%~60%[5],其中β受體阻滯劑是目前抗心律失常的一線藥物，但其負性肌力、降低心肌收縮率的作用可能加重患者病情。
胺碘酮是目前治療PMCA的常用藥物，運用Cox比例風險模型分析2838例使用胺碘酮的PMCA患者，發現其全因死亡率升高[6]；同時臨床實踐發現，胺碘酮可誘發甲狀腺功能亢進和甲狀腺功能減退[7],其引發的肺纖維化損傷則可能有致命作用[8]
.在納入4628例患有任何原因引起的PMCA受試者的臨床試驗中發現，作為胺碘酮升級版的決奈達隆能減少24%因心血管疾病住院率和全因死亡率，但在長期隨訪時發現，其療效并不優于胺碘酮且在第1年復發率較高[9].觀察西醫用藥治療現狀發現，能用于治療PMCA的藥物往往也具有致心律失常作用，如奎尼丁導致尖端扭轉性室性心動過速的發生率為2.8%~8.8%,胺碘酮為0.5%[10],這些副作用限制了患者的常規用藥選擇，形成西藥難以解決的問題。
1.3基因治療
隨著人類基因組計劃的完成，"從基因組結構到基因組生物學，再到疾病生物學和醫學科學"的設計路線圖被提出，在此思路指導下，Kalten-bach等[11]發現，基因編碼離子通道上的蛋白異常往往會影響離子通道功能，而染色體11p15.5位點異常導致鉀通道孔道區S140G氨基酸改變，使通道功能增強，從而引發PMCA.此外，Terentyev等[12]證實，miR-1通過靶向作用于蛋白質磷酸酶2A的調節亞基B56α，使肌漿網內鈣離子大量釋放，誘發PMCA.對此，Xiao等[13]提出，miRNA隱蔽式反義核苷酸（miR-Mask）干預策略，提供靶點保護者隱蔽結合位點干擾相應miRNA與靶mRNA的結合，從而達到治療目的。
2中醫臨床防治特點
考慮到PMCA的治療目的更多的是提高患者生活質量，而并非要徹底消除PMCA.因此，目前很多學者將目光集中在中醫藥上，尋找安全有效的穩心中藥已成為近年來治療研究的重點。根據PMCA的臨床癥狀將其歸屬于中醫學"心悸"范疇。目前中醫藥治療在繼承歷代經驗的基礎上與時俱進，已形成獨具優勢的自身特點。
2.1間接直接，整體平衡
中醫的"天人一體觀"體現了社會、心理對疾病發生發展的重要影響。思慮過度，心脾氣血兩虛，不能奉養心主，則發為心悸；現代生活壓力大，情志不舒、肝郁氣滯，氣郁化火，上擾心神，亦可引發心悸。五臟為一整體，相生相克，心悸雖病位在心，但與其余四臟功能失調關系緊密[14].
基于現代流行病學調查的心悸證素特征研究，總結出心悸與胃、膽等臟腑相關，導致心悸的病變部位主要在心、腎、脾、肺、肝[15],這也充分印證了中醫臟腑整體辨證思想。還有研究發現，使用石菖蒲的開竅、醒神功效治療心悸的療效甚好[16].
總之，中醫藥治療心悸，在組方配伍上遵循君、臣、佐、使原則，有的可緩解心悸癥狀，有的針對病因及器質性心臟疾病病癥，善于突出重點，把握主證、照顧兼證，直接或間接地發揮整合調律的作用，進而達到機體平衡狀態。
2.2病機入手，治病求本
從病因、病機入手才能達到治本目的。治病求本，本于陰陽，先要辨清寒熱虛實，心悸虛者指氣血陰陽虧損，實者多由痰濕、瘀血[17],正如《類證治裁·怔忡驚恐論治》中所言："心悸之由，不越二種，一者虛也，二者飲也".血不養神，動而為悸，故心血虧虛是心悸病機根本。
鄧鐵濤提出心脾相關、痰瘀相關理論，認為正虛是本病的內因，痰與瘀是本病繼發因素。脾胃為氣血生化之源，損其心者調其榮衛；脾陽虛，不能運化水濕，停聚而為飲，心陽被抑，而出現心悸[18].李七一認為，"心臟之氣不得其正"為心悸主要病因，強調補虛的重要性，臨證常運用養血、滋陰、溫陽、補氣的治法緩解癥狀；另有情況為水氣凌心作悸，水陰之邪上犯心陽，治宜溫陽利水、降氣平沖，方用苓桂術甘湯[19].
2.3系統整合，改善預后
PMCA患者可能并發多種疾病，相同患者可能同時存在多種病因、心功能狀況差異也很大，所以對患者的治療也應是綜合治療，而不應在用藥后反而增加了其他更嚴重的身體損害。近幾年西藥已出現復合制劑使用的新潮流，即把不同作用的藥物合并在一個藥品中同時服用，使一個藥物具有多種功能，這種新模式現已取得較好反饋。而中藥本身就為復方制劑，具有天然的優勢，可在把握中醫防治原則基礎上，辨證使用君、臣、佐、使，對心肌細胞多條通道進行系統干預，最終達到各機能平衡狀態，從而改善預后。
3中成藥治療現狀
目前中醫藥在心律失常的治療上已取得一定的進展，其治療PMCA的有效性得到了世界范圍的認可。在中醫理論指導下，綜合以上特征開發的系列中成藥治療PMCA亦在臨床獲效?，F以穩心顆粒、參松養心膠囊、通脈養心丸為例，介紹中醫藥尤其是中成藥治療PMCA進展。
3.1穩心顆粒
穩心顆粒是第一個獲得國家批準的抗心律失常中成藥，主治氣陰兩虛兼心脈瘀阻證，組方傳承張仲景名方"炙甘草湯"立意。其中黨參甘平入脾經，能益氣強心，安神，止驚悸，其藥力較人參柔和，潤而不燥，故選為君藥；黃精補脾氣而潤心肺，輔助黨參益氣以生血，故用為臣藥；氣虛血少，運行必然不暢，故虛中多夾瘀血，三七甘而微苦性溫，行瘀止血定痛，兼有補益之力，琥珀甘平，活血化瘀兼平肝安神之效，故用三七、琥珀為佐藥；氣血不足而血瘀，氣必隨之而滯，故再以甘松之甘溫開郁散滯、疏理肝脾之氣，使君臣藥補而不滯，故用佐使。全方共奏益氣養陰、定悸安神之功。
探索穩心顆粒作用機制的相關研究證實，穩心顆粒對心房鈉離子通道有選擇抑制性，可抑制晚鈉電流，提高心房復極后不應期，而不影響正常心室功能[20].應用膜片鉗技術發現，穩心顆?？墒辜彝眯氖覇渭毎c、鈣、鉀離子通道電流的峰值降低，同時上移鈉、鈣、鉀離子通道的電流電壓曲線，這就解釋了其治療PMCA的作用機制[21].同時穩心顆粒對Brugada綜合征、早復極綜合征等發生致命性心律失常的重要原因"Ito電流的增強"也有明顯的抑制作用[22].另一突破是美國杰佛遜大學醫學院的研究新發現：穩心顆粒在與胺碘酮比對性試驗中可以明顯縮短家兔Tp-Te間期或Tp-Te間期與QT間期的比值，再次證實其具有多種離子通道的阻滯作用，進而達到整合調律[20].
臨床研究方面，張本燕[23]觀察了穩心顆粒干預76例PMCA患者的療效，結果有效率達92.1%;另有臨床觀察發現，穩心顆粒治療PMCA的總體有效性與胺碘酮無差異，而致胃腸道不良反應發生率、致心律失常發生率均低于胺碘酮[24].系統評價亦證實，無論單獨還是與西藥聯合使用穩心顆粒均能改善心力衰竭患者心功能、維持PMCA患者竇性心律[25].
3.2參松養心膠囊
參松養心膠囊組方來源于中醫絡病理論，"補""養""斂"三法并用。探討參松養心膠囊的作用機制發現，其對鈉通道、L型鈣通道、IK1、Ito和Ik均具有不同程度的阻滯，顯示其獨特的抑制2相折返的作用[26];同時能通過抑制炎癥因子及NGF信號途徑，改善心肌梗死后神經重構[27].
以上研究均說明，參松養心膠囊具有整合調節的作用特點，不但阻滯多離子通道，還可調節心臟自主神經，增強心臟的起搏電流，改善心臟傳導功能，快慢兼治。多中心臨床研究也證實，參松養心膠囊對PMCA患者心臟自主神經功能異常有明顯改善作用，并可降低致心律失常的副作用，而調節心律的療效不亞于目前常用的西藥[28],與普羅帕酮相比在中醫癥狀的療效、安全性等方面更有優勢[29].
3.3通脈養心丸
阮士怡教授提出"心-脾-腎三臟一體""益氣養陰法"防治心血管病的學術思想[30],并據此研發治療PMCA的通脈養心丸。通脈養心丸由生脈散與炙甘草湯加減而成，具有通脈止痛、養心補血的功效，從組方上體現中藥多途徑、多因素調節心律作用。研究證實，通脈養心丸對細胞原代培養的缺氧損傷模型有明顯抗氧化、抗炎作用，其中單體---甘草酸單銨鹽、麥冬總皂苷能抑制心肌觸發活動的產生，且與劑量呈一定的正相關[31];同時還可抑制心肌細胞鈣超載，對PMCA中氣陰兩虛血瘀型冠心病室性早搏、氣陰兩虛型竇性心動過緩確有療效[32].
4小結
縱觀治療PMCA的西藥具有作用迅速、療效確切等特點，但其副作用很難避免。從以上所列中成藥來看，中藥各組分有獨立的藥理作用，無論單獨還是聯合西藥使用，均能彌補西藥治療上的不足，降低不良反應發生率，說明中醫藥在西藥尚未能解決的臨床問題上的治療優勢不容忽視。但中藥研究仍不全面，對其各組分間交互作用的機制仍缺乏明確認識，嚴謹的大規模試驗證據仍薄弱，尚需進一步系統研究。
參考文獻：
[1]王增武，王馨，陳柯萍，等。住院患者心律失常類型調查[J].中華心律失常學雜志，2008,12（增刊）：170.
[2]彭毅，陳志楠，蔣桔泉，等。心臟永久起搏器植入464例并發癥分析[J].貴陽醫學院學報，2014,39（2）：252-254.
