失眠以不能獲得正常睡眠為特點，嚴重影響患者工作和生活。失眠屬中醫“不得臥”“目不瞑”范疇。本院主任醫師袁燦興從事中醫臨床教學科研工作 30年，以善于治療神經系統疑難雜癥而聞名，尤其治療不寐積累了豐富的臨床經驗。筆者有幸跟隨袁師臨證學習，受益匪淺，茲將袁師治療不寐經驗介紹如下。
1 病因病機
1.1 營衛不和、心神不安為病機之本
營衛之氣是睡眠交替的物質基礎，衛為陽氣，營屬陰血?！鹅`樞?大惑論》云：“衛氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不得瞑?！薄鹅`樞?邪客》云：“衛氣晝行于陽，夜行于陰……行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛……不得入于陰，陰虛故目不瞑?！薄鹅`樞?營衛生會》云：“其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑?！笨梢?，營衛不和為不寐的基本病機?！毒霸廊珪氛J為“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”,又“蓋心藏神，為陽氣之宅也，衛主氣，司陽氣之化也。凡衛氣入陰則靜，靜則寐，正以陽有所歸，是故神安而寐也”.袁師認為，不寐全由心神所主，衛氣入陰而寐的機理也在于陽有所歸，心神得安。
1.2 肝郁氣滯、痰瘀內阻是病機之標
正常的“寤”與“寐”是陰陽之氣自然有規律轉化的結果，是在氣機運行正常的前提狀態下所產生的。而不寐患者有明顯的情緒特質，過多或過激的情緒（焦慮、抑郁）會轉移成情志病的發生。情志病最主要的特點就是人體氣機運動紊亂，情志過極會消耗人體氣血，導致氣機逆亂，損傷臟腑。若由于各種病因導致肝藏血及主疏泄的功能失調，則肝陰陽失調，失于條達，產生痰、瘀等病理產物，使神明受擾，魂無所藏，故發不寐?！毒霸廊珪芬鞏|皋語：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣?！迸Ｊ蟍2]認為，肝氣郁結，失于疏泄條達，而致氣機不暢，氣血轉輸不利，情志不達，擾動心神，肝魂不安，致心神不寧而不寐，且瘀阻脈絡，致瘀血不去，新血不生，血不能正常發揮其濡養功能，導致心失所養而失眠。張氏[3]認為，頑固性失眠盡管病因多樣，但久病多有氣滯血瘀，郁久則既能化火上擾心神而導致心神不寧，又可使瘀血內阻，絡脈閉塞，導致氣血不通，清竅失養，二者互為因果而致失眠難愈。袁師認為，肝性條達，主疏泄而調情志，肝木充和，氣機條暢，才能氣血平和，情悅寐安。若情志波動，失其常度，或暴受驚駭，惱怒悲哀，抑郁太過，所求不得，則肝失疏泄，氣機郁滯，氣郁日久，可化火傷陰煉痰，或由氣及血致瘀，變生多端。
2 基本治法與方劑
甘麥大棗湯出自張仲景《金匱要略?婦人雜病脈證并治》，原方用于治療“婦人臟躁”.袁師認為，甘麥大棗湯藥性平和，能解郁緩急、養心氣、益心陰、瀉心火、安心神，故自擬加味甘麥大棗湯治療不寐，療效顯著。
2.1 養心解郁以安神
加味甘麥大棗湯在治療不寐伴情志怫郁、心煩焦躁者，療效尤佳，這與加味甘麥大棗湯具有養心解郁作用有關。因此，除頑固性失眠者外，即使不用酸棗仁、首烏藤、珍珠母等安神之品，亦能奏效。而對于因郁而病者，則可合柴胡疏肝散等方加減，以加強疏肝解郁之力。
2.2 化痰定志以安神
加味甘麥大棗湯在治療不寐病證中很重要的一點是化痰定志以安神。正如王肯堂所云：“有痰在膽經，神不歸舍，亦令不寐?！辈幻禄颊咴谒卟话矔r，常伴有亂夢紛擾、醒后頭重目眩、胸脘痞滿、納呆惡心、舌苔白膩等一派痰濁內阻之象。故臨證除用遠志、石菖蒲等，還應加天南星、枳實、竹茹、法半夏等化痰之品，或合用溫膽湯加減。還有一部分患者雖是鼾聲雷動，卻自覺未能入睡，或醒后仍疲憊不堪。袁師認為，鼾而不寐乃痰熱內蘊，肺氣不利，夾肝火上逆而致，治療時可加入清化痰熱之品，如七葉一枝花、黃芩等。
2.3 養血活血以安神
不寐病證不論病因如何，總致心神失養、神明不安。蓋心主血脈，主神志，而血液是神志活動的物質基礎?！鹅`樞?本神》有“心藏脈，脈舍神”,心血充盈，血脈運行流暢，則心神充養，神明安寧。故可于方中加入丹參，取“一味丹參，功同四物”之義，以達養血活血、寧心安神之功。
總之，加味甘麥大棗湯治療不寐符合《內經》治療“目不瞑”原則：“補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道，而去其邪……陰陽立通，其臥立至?！?/p>
3 典型病例
患者，女，63 歲，2013 年 2 月 2 日初診?；颊呓?1年睡眠差，每晚服用安眠藥物方可入睡，但顧慮藥物不良反應，目前已停服安定，平時思潮起伏，多思多慮，心悸怔忡，時時口苦，苔薄膩，舌淡黯，脈細。
辨證：肝氣郁結，心脾兩虛，心失所養，神明不安。西醫診斷：失眠。
中醫診斷：不寐。治法：疏肝解郁、養心安神。
處方：炙甘草 9 g,淮小麥 30 g,大棗 15 g,石菖蒲 9 g,炙遠志 6 g,丹參 30 g,柴胡 12 g,郁金 12 g,枳實 12 g,竹茹 6 g,炒酸棗仁 20 g,首烏藤 20 g,合歡皮 15 g,麥冬 15 g,五味子 6 g.7 劑，每日 1 劑，水煎服。
2013年2月9日二診：服藥后患者心悸怔忡好轉，仍夜寐難安，能睡 3~4 h,口苦，苔薄膩，舌淡黯，脈細。上方去首烏藤、合歡皮、麥冬、五味子，加黃連4.5 g、知母 15 g、百合 15 g、紫蘇梗 12 g 清心安神理氣，繼服 7 劑。
2013 年 2 月 16 日三診：患者入睡較前好轉，能睡5~6 h,易醒，仍覺口苦，思慮較重，苔薄膩，舌淡黯，脈細。上方加龍膽、莪術各 12 g 瀉肝活血，繼服 7 劑。
2013 年 2 月 23 日四診：每晚能睡 6~7 h,入睡好轉，口微苦，舌淡，苔薄，脈細。守方繼服 7 劑，鞏固療效以收全功。
按：本案患者年逾花甲，近年夜寐不寧，多思，口苦，乃肝氣郁結于內，疏泄失常，橫逆犯脾，故多思多慮；擾心則心神不寧、夜臥不安；氣郁日久化火，可見口苦諸癥。初診予柴胡疏肝散合甘麥大棗湯疏肝行氣、養心安神，陰陽調和，夜寐轉安。二診在原方基礎上加竹茹、知母清熱瀉火，百合、酸棗仁養心安神，紫蘇梗行氣，后投以龍膽、莪術，加強瀉肝化瘀之力，以鞏固療效。
參考文獻：
[1] 王慶其，周國琪。黃帝內經專題研究[M].上海：上海中醫藥大學出版社，2002:203-204.
[2] 牛永義。頑固性失眠的臨證治療體會[J].光明中醫，2008,23（7）：1017.
[3] 張繼明。從痰瘀論治失眠癥的體會[J].光明中醫，2010,25（1）：108-109.
