楊澤華教授畢業于遼寧中醫學院, 從事中醫腦病科臨床,教學 32 年 , 學驗俱豐 , 為遼寧中醫藥大學博士研究生導師 ,中國中醫藥管理局第五批名老中醫學術經驗繼承指導教師。
楊老臨證立法處方 , 療效頗著 , 尤長于內科疑難雜癥的辨治。
作者有幸隨師臨診 , 受恩師教誨 , 收獲頗多。楊老經過長期臨床實踐 , 對痰瘀互結為病深有研究 , 現僅總結其從痰瘀論治眩暈的臨床經驗。
1 從痰瘀互結闡述眩暈的病因病機
中醫對眩暈病因病機的認識 , 古代醫家都有不同的側重點 , 從《內經》“諸風掉眩 , 皆屬于肝”到朱丹溪的“無痰則不作?！? 張景岳之“無虛不作?！?。諸多醫者認為本病的病因主要有情志、飲食、體虛年邁、外傷血瘀等方面 , 病機是本虛標實 , 本虛在于氣虛血虧 , 髓?？仗?, 肝腎不足 ；標實以肝陽上亢 , 瘀血阻絡 , 痰濁中阻為多見 , 各證之間?？沙霈F轉化或不同證侯相兼存在。楊老師根據其多年臨床經驗總結發現 , 痰瘀互結的發病越來越多 , 眩暈從痰瘀論治認為當今社會人們的生活習慣及社會壓力與既往明顯不同 , 生活及工作節奏的加快和工作環境等因素所導致的高血壓、高血脂、高血糖等“三高人群”日益增多 , 心腦血管疾病及代謝綜合征的發病率明顯上升?，F代醫學研究認為高血脂和高血黏度與中醫的“痰濁”“瘀血”密切相關 , 高脂血癥為“血中之痰濁”,痰濁留滯于血脈之中是引起高脂血癥的重要因素［1］。
痰濁與瘀血是兩種不同的病理產物 , 皆為氣血代謝異常而致。氣血津液是構成人體和維持人體生命活動的物質基礎,津液與血液是同源而生 , 皆來源于脾胃所化生的水谷精微 ,生理上二者可互滲互生 , 病理上二者常相因為患。在外感、內傷等致病因素的影響下 , 氣血津液的生化運行失其常度 ,從而痰濁與瘀血相互為病。痰和瘀既是病理產物 , 又是致病因素。痰可阻礙血液的運行而致瘀 , 瘀也可阻礙水液的輸布而成痰?！毒霸廊珪罚骸敖蚰獢?, 皆化為痰”。痰濁與瘀血可互為因果 , 臨床上可見先痰而后瘀或先瘀而后痰的病理改變 : 因痰致瘀 , 痰瘀互結為病 , 其形成機理是痰濁阻滯經脈 ,血行瘀滯 , 以致痰瘀互結 ；因瘀致痰 , 痰瘀互結為病 , 其形成機理一是瘀血阻滯脈絡 , 致使氣機不暢 , 氣不化津 , 聚津為痰 ；二是瘀血停滯日久或脈道突發瘀閉不通 , 使經脈之中津液停聚為痰。二者均可致痰瘀互結 , 痰瘀同病 , 阻遏氣機 ,清陽不升 , 濁陰不降 , 清竅失養或清陽被蒙而致眩暈。
2 痰瘀互結眩暈的辨證要點
痰瘀互結所致眩暈臨床的辨證要點 , 是根據患者臨床表現 , 將痰證與瘀證的證候復合而成。痰證的臨床表現 : 頭暈目眩 , 頭重昏蒙 , 胸脘滿悶 , 嘔惡 , 形體偏胖 , 舌苔白膩或厚膩 , 脈滑或濡緩等癥 ；瘀證的臨床表現 ：夜間尤甚 , 伴有面色黧黑 , 皮膚灰暗 , 肌膚不榮 , 肢體麻木 , 唇舌爪甲紫暗 , 舌質紫暗 , 或舌體有瘀點、瘀斑 , 或舌下絡脈迂曲怒張 , 青紫 ,紫黑 , 脈細澀 , 沉澀或弦而細澀。以上痰證與瘀證的臨床表現中 , 頭暈目眩為主癥 , 兼有痰證和瘀證各自的 1~2 個兼證即可 , 楊老特別強調體態及舌脈 , 臨床中常常舍癥從舌脈。
在辨證中注意辨痰瘀的兼夾證候 , 兼脾胃氣虛者 , 面色不華 ,食欲不振 , 倦怠乏力 , 腹脹便溏 , 舌淡胖 , 邊有齒痕 , 脈弱無力；兼心脾氣血兩虛者 , 眩暈動則加重 , 面色無華 , 神疲懶言 ,心悸少寐 , 納呆便溏 , 舌淡 , 脈細無力 ；兼肝腎虧虛者 , 伴視物昏花 , 肢體麻木 , 爪甲不榮 , 腰膝酸軟 , 舌紅少苔 , 脈沉弦細 ；兼肝火上炎者 , 伴頭脹 , 頭痛 , 面紅目赤 , 煩躁易怒 , 口干口苦 , 舌紅 , 苔黃 , 脈弦數 ；兼肝風內動者 , 伴手足麻木或出現一過性半身不遂, 肌肉跳動, 脈弦；兼熱者可見痰瘀化熱,常伴有胸煩悶 , 失眠 , 面紅 , 口干口苦 , 舌紅 , 苔黃膩 , 脈滑兼數等熱象。以上兼證 , 只有經過準確的辨析 , 才能進行針對性地治療。
3 痰瘀互結眩暈的施治要點
楊老師認為“津血同源”、“痰瘀同源”是痰瘀同治法的生理、病理基礎。臟腑功能失調、氣血津液的生化運行失常、氣化不利與痰瘀的生成密切相關 , 故應從調節臟腑功能 , 調理氣機入手 , 痰瘀同治。
其師認為痰瘀互結眩暈的病變臟腑主要涉及心脾 , 兼以肝、膽、腎、胃等臟腑。眩暈從痰瘀論治 , 臨證應根據痰瘀為病的先后主次以及輕重緩急 , 制定治療原則 , 以化痰健脾 ,活血化瘀為總則 , 輔以調理氣機 , 根據不同病因兼以平肝潛陽 , 滋養肝腎 , 補益氣血等法?；到∑⒁园胂陌仔g天麻湯加減 , 活血化瘀以通竅活血湯加減 , 臨床之中以二方聯合加減應用, 對因痰致瘀, 痰瘀互結為病, 痰盛瘀輕者, 治痰為主,當調肺脾腎 , 當化痰健脾以半夏白術天麻湯加減 , 佐以當歸、川芎、雞血藤、牛膝、赤芍、桃仁、紅花、全蝎等藥活血通絡；因瘀致痰 , 痰瘀互結為病 , 瘀重痰輕者 , 治瘀為主 , 當調心肝脾 , 當活血化瘀以通竅活血湯加減 , 佐以半夏、白術、陳皮、天麻、茯苓、黨參、郁金等藥化痰健脾通竅。對于兼夾證者 ,在治療總則的基礎上 , 兼脾胃氣虛者 , 佐以補中益氣湯加減 ,加黃芪、黨參以益氣健脾 ；兼胃氣不和 , 嘔惡較甚者 , 重用姜半夏、竹茹 , 加用代赭石 ；納呆者加雞內金、焦三仙 ；兼肝火上炎者佐以龍膽瀉肝湯加減 , 酌加梔子、夏枯草、菊花等以清肝 ；兼肝風內動者 , 佐以鎮肝熄風湯加減 , 重用天麻 ,加全蝎、蜈蚣、生龍骨、生牡蠣等以熄風潛陽；兼痰瘀化熱者 ,佐以黃連溫膽湯加減 , 加黃連、竹茹、枳實、膽南星等以清痰熱；眩暈患者兼失眠、心慌者 , 加茯神、夜交藤、酸棗仁、琥珀粉、合歡等養心安神。
楊老認為痰瘀互結眩暈的治療 , 當注重調理氣機。痰瘀引起的眩暈往往伴有氣滯、氣逆的病理變化 , 惟臟腑功能正常 , 氣機通暢 , 氣血津液的生化運行正常 , 則痰無由生 , 瘀無所成。治療痰瘀互結重視調暢氣機。針對氣滯、氣逆 , 采取理氣順氣 , 行氣解郁 , 降逆止嘔的針對性治療 , 如治痰濁常加辛味藥物 , 以辛溫發散 , 如加僵蠶化痰散結 ；或加芳香化濕藥以通清竅 , 如菖蒲化痰開竅；陳皮、枳實等藥理氣通滯；柴胡、香附等藥疏肝行氣 ；雞血藤、川芎等藥行氣活血 ；姜半夏、竹茹等藥降逆止嘔。
參 考 文 獻
［1］ 杜秀娟 , 楊振東 . 痰瘀同治法在椎 - 基底動脈供血不足中的應用 . 中西醫結合心腦血管雜志 , 2004, 2\\(7\\):428-429.
